La reparación de la válvula aórtica bicúspide (VAB) con insuficiencia aórtica se ha consolidado como una alternativa atractiva al recambio protésico, especialmente en pacientes jóvenes. Sin embargo, no todas las anatomías son iguales ni, por ende, los resultados hemodinámicos ni la durabilidad. La opción bicuspidizante de las válvulas aórticas tricúspides ha sido descrita (sin demasiada popularidad), dado que la reparación por cirugía de reimplante de raíz más reproducible (y asequible) es sobre la válvula aórtica bicúspide Sievers 0 (sin rafe) o I simétrica (tipo A 160-180º). Las cosas son más complejas con las formas Sievers I asimétricas (tipo B 159-140º), recomendándose por algunas escuelas la sustitución por conducto aortovalvulado en las formas muy asimétricas tipo C 120-139º. El trabajo en cuestión de Okita et al. presenta su experiencia con la tricuspidización de la VAB como una estrategia alternativa en pacientes cuidadosamente seleccionados como rescate ante esta conformación de válvula aórtica bicúspide tan hostil para la reparación.
Este artículo, encuadrado en la sección de New Technology de The Annals of Thoracic Surgery, describe una serie retrospectiva de seis pacientes intervenidos de cirugía de reimplante de raíz aórtica mediante tricuspidización de una VAB con insuficiencia aórtica grave. Se trata de pacientes jóvenes (edad media 32 años), con válvulas tipo Sievers I C: tres senos de Valsalva, pero con fusión parcial y marcada asimetría de las valvas.
El trabajo es eminentemente técnico y descriptivo. Los autores detallan con precisión quirúrgica la creación de una “nueva comisura” por medio de la sección del rafe de la valva común realizando una resuspensión sistemática a 120º respecto de las verdaderas comisuras adyacentes. De esta forma, desde el punto de vista conceptual, la técnica busca restaurar una geometría tricúspide más fisiológica que permite recuperar la coaptación, en lugar de apostar por la estrategia bicúspide en la cirugía de reimplante de raíz aórtica. A este efecto debemos hacer una puntualización fundamental. La diferenciación entre verdaderas comisuras y el entrecomillado de “nueva comisura” no son baladí. Hemos de recordar que, el rafe, por mucho que se parezca a una comisura, tiene una altura que nunca superará (por definición de rafe aórtico) el nivel de los ostia coronarios. Las comisuras verdaderas, por el contrario, se encuentran de forma fisiológica a ese nivel e incluso, en cirugías tipo David V, exigen el reimplante mucho más alto para conseguir adecuada tensión de los bordes libres y altura de coaptación. Es por ello que, mientras que en el reimplante de comisuras verdaderas seguiremos esta premisa, en el caso de la nueva comisura formada al abrir el rafe no podremos reimplantarla a esa misma altura sino a una marcadamente más baja, a 120º grado de circunferencia, y que permita coaptación de los 2 hemivelos con el velo adyacente.
Describen unos resultados precoces muy favorables: ausencia de mortalidad, gradientes bajos (media 6,9 mmHg) y una insuficiencia residual leve o menor en todos los pacientes al alta. El seguimiento, aunque corto (media 16 meses), muestra una estabilidad razonable de la reparación, con solo un caso de insuficiencia moderada y sin reintervenciones. Estos datos sugieren una excelente hemodinámica valvular, especialmente si se comparan con algunas series de reparación bicuspídea en anatomías asimétricas, donde los gradientes postoperatorios pueden ser significativamente más elevados.
No obstante, las limitaciones del estudio son evidentes y correctamente reconocidas por los propios autores. Se trata de una serie extremadamente pequeña, procedente de la experiencia de un único cirujano, con un seguimiento limitado y sin grupo comparador. Además, la técnica se aplica en un subgrupo muy específico de VAB, con requisitos anatómicos estrictos: suficiente altura geométrica de las valvas, mínima calcificación, rafe incompleto y senos de Valsalva bien desarrollados. En este sentido, el mensaje no es generalizable a la mayoría de las VAB insuficientes Sievers tipo I C.
Otro aspecto a considerar es la complejidad técnica. La tricuspidización asociada al reimplante valvular es una cirugía exigente, que añade complejidad a la cirugía de reimpalnte de raíz aórtica, ya de por si demandante. Además, aunque se evita el uso de parches pericárdicos extensos, la creación de una nueva comisura plantea interrogantes sobre la durabilidad a largo plazo, aún no resueltos.
Los autores concluyen que la tricuspidización de la válvula aórtica bicúspide con insuficiencia aórtica ofrece resultados precoces aceptables en pacientes cuidadosamente seleccionados con anatomías favorables. La técnica puede aportar ventajas hemodinámicas frente a la reparación bicuspídea convencional en válvulas muy asimétricas, si bien se requieren más datos y seguimiento a largo plazo.
COMENTARIO:
Este trabajo se inscribe en una tendencia cada vez más clara en cirugía valvular aórtica: abandonar soluciones “universales” y adaptar la técnica reparadora a la anatomía concreta de cada paciente. La propuesta de Okita et al. no pretende sustituir a la reparación bicuspídea clásica (siempre que sea posible), sino ofrecer una alternativa para aquellos casos en los que esta genera gradientes elevados o una coaptación subóptima.
El principal valor del artículo es conceptual. Obliga al cirujano a replantearse si, en determinadas VAB muy asimétricas, insistir en mantener una configuración bicúspide es realmente lo más fisiológico o práctico. La restauración de una geometría tricúspide también puede tener sentido desde el punto de vista hemodinámico, aunque el precio sea una cirugía más compleja y exigente.
Sin embargo, conviene evitar un entusiasmo prematuro. Cualquier historia de técnicas quirúrgicas novedosas está llena de resultados brillantes a corto plazo que no superaron la prueba del tiempo. Solo estudios con mayor número de pacientes, seguimiento prolongado y comparación directa con la reparación bicuspídea permitirán definir el verdadero papel de la tricuspidización. Por ahora, parece una herramienta valiosa en manos expertas, más que una técnica de uso generalizado.
REFERENCIA:
Okita Y, Numata S, Suda H, et al. Tricuspidization of the bicuspid aortic valve with aortic regurgitation. Ann Thorac Surg. 2026;121:250–254.
