El bloqueo auriculoventricular (BAV) postquirúrgico en la corrección de defectos cardiacos complejos ha sido la espada de Damocles de la cirugía cardíaca de las cardiopatías congénitas. En los inicios de nuestra especialidad, uno de cada 10 pacientes presentaba BAV postquirúrgico, y se manejaban con adrenalina, atropina y el recién descubierto isoproterenol. Todos ellos eran tratamientos útiles pero transitorios, por lo que el paciente con BAV permanente estaba condenado. Los cables de marcapasos transitorios epicárdicos los diseñó y los empleó por primera vez Walton Lillehei en los años cincuenta. No obstante, el generador al que se conectaban era un aparato voluminoso y dependiente de la red eléctrica. Si fallaba la red, fallaba el aparato y por ende la estimulación cardíaca. Por desgracia, el Dr. Lillehei experimentó este infortunio con uno de sus pacientes pediátricos con un desenlace fatal. Esto motivó que recurriera a Earl Bakken, ingeniero eléctrico y técnico de hospital, para diseñar en su pequeño garaje el primer marcapasos portátil. Earl Bakker nunca imaginaría lo importante que sería este hito en la compañía que había cofundado, Medtronic®.

Hemos avanzado mucho desde aquel entonces, pero el BAV postquirúrgico sigue siendo el talón de Aquiles en nuestras intervenciones. Para las cirugías congénitas menos complejas se sitúa entorno al 1%. Pero a mayor complejidad, mayor riesgo de bloqueo, lo cual hace que en algunas patologías como el síndrome de heterotaxia/isomerismo puede llegar hasta el 20%.

El estudio de Boston Children’s reporta su experiencia de la cartografía intraoperatoria del sistema de conducción de distintas cardiopatías. Su objetivo es crear un modelo predictivo de la anatomía del tejido de conducción en función de la cardiopatía. Para ello desde febrero de 2020 hasta diciembre de 2021 realizaron dicha cartografía en todas sus intervenciones sobre cardiopatías complejas. Mediante un catéter multielectrodo obtuvieron electrogramas en un corazón latiendo y descomprimido. Registraron la anatomía del paciente, el procedimiento quirúrgico, la localización del has de His y el estado del sistema de conducción tras la intervención. Mediante un análisis de árboles de clasificación y regresión crearon un modelo predictivo de la localización del sistema de conducción en función de la cardiopatía.

Se cartografiaron 109 pacientes con unas medianas de peso y edad de 10,8 Kg y 1,8 años respectivamente. En el 96% de los casos se pudo identificar el sistema de conducción, en una mediana de tiempo de 6 minutos. Las anatomías evaluadas fueron canales auriculoventriculares, ventrículos derechos de doble salida, trasposición de grandes arterias complejas y comunicaciones interventriculares múltiples. Mediante el árbol de análisis de clasificación y regresión identificaron que el plegamiento del asa ventricular y el situs visceroatrial fueron discriminadores de la localización del sistema de conducción. De esta forma, el 89.5% de los pacientes intervenidos quedaron libres de BAV. Solo un paciente (2.9%) con síndrome de heterotaxia desarrolló BAV postquirúrgico.

Los autores concluyeron que el mapeo intraoperatorio del sistema de conducción permite identificar la localización del has de His y permite comprender los factores anatómicos que afectan a su localización. El modelo predictivo arroja más información acerca del sistema de conducción estos pacientes y ayuda a los cirujanos a anticiparnos a su localización para evitar lesionarlo.

COMENTARIO:

Ha pasado poco más de un siglo desde la localización anatómica del marcapasos cardíaco de Keith y Fick y la identificación del nodo auriculoventricular (AV) por Sunao Tawara. Además, el conocimiento del sistema de conducción cardíaco ha experimentado grandes avances en las últimas décadas gracias al desarrollo genético y molecular. Mientras que para las cardiopatías simples la localización del nodo AV y el has de His es más evidente, para las cardiopatías complejas se convierte en un juego de azar. Por experiencia, se ha visto que el sistema de conducción rota acompañando el plegamiento del asa ventricular. Esto explica su disposición antero-superior en pacientes con trasposición de grandes arterias congénitamente corregida. Pero el plegamiento del asa ventricular no es el único factor que interviene en esta disposición, también influye el mal alineamiento de los septos auricular y ventricular, así como la atresia de alguna cámara cardíaca. En algunos pacientes existen múltiples nodos AV, saber cuál es el funcionalmente relevante en estos casos es un misterio.

Este novedoso estudio del Boston Children’s, es el primero a gran escala que permite estudiar el sistema de conducción en pacientes con cardiopatías complejas. Lo hacen con el corazón latiendo y descomprimido, sin complicaciones relacionadas con este procedimiento. A pesar de sus esfuerzos, en un 4% de los pacientes no se pudieron localizar las estructuras del sistema de conducción y en el 10% de estos pacientes no se pudo evitar el BAV postquirúrgico. Sin embargo, en los pacientes con heterotaxia pudieron reducir esta complicación del 14% reportada en su serie al 3%.

Esta técnica tiene diversas limitaciones. Una de ellas es el uso y diseño de los catéteres, fabricados para estudios percutáneos. Esto se objetiva por el 4% de los pacientes que no se pudieron cartografiar adecuadamente por problemas de tamaño. Otra limitación, reside en  cuestiones de logística y de recursos; no todos los hospitales pueden permitirse tener un electrofisiólogo en quirófano para realizar los estudios durante el intraoperatorio.

Los inicios de cualquier novedad suelen ser aparatosos, y a medida que se tenga más experiencia en este mapeo no tengo dudas que ésta se podrá hacer de manera más eficiente y con dispositivos diseñados a tal efecto.

En conclusión, no sabemos si el sistema de conducción tendrá un patrón predecible para todas las cardiopatías. Pero estudios como éste permitirán crear planos para que podamos evitar pisar las minas con nuestras suturas.

REFERENCIA:

Feins EN, O’Leary ET, Davee J, Gauvreau K, Hoganson DM, et al. Conduction mapping during complex congenital heart surgery: Creating a predictive model of conduction anatomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 May;165(5):1618-1628. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.11.033.