Menos de un 1% de los dispositivos de electroestimulación cardíaca se implanta en pacientes pediátricos. La indicación más frecuente de implante de un marcapasos en niños es el boqueo auriculoventricular (BAV) postquirúrgico. El problema del BAV postquirúrgico ha coexistido desde los inicios de la cirugía cardíaca. Walton Lillehei en 1954 fue el primero en emplear un cable epicárdico casero tras un BAV postquirúrgico durante el cierre de una comunicación interventricular de un paciente operado mediante circulación cruzada. Setenta años más tarde, el problema persiste viéndose en hasta un 6% de los pacientes operados con cardiopatías congénitas. A la mitad de estos pacientes se les implanta un marcapasos permanente (MP), al cabo de 7 días si el problema persiste, con las implicaciones de morbi-mortalidad asociadas.
El artículo que analizamos hoy es un estudio descriptivo retrospectivo unicéntrico que pretende evaluar la incidencia de BAV postquirúrgico en los pacientes operados de cardiopatías congénitas, describir la temporalidad del implante de MP, identificar los procedimientos con alto riesgo de BAV postquirúrgico, así como otros factores de riesgo de BAV o implante de MP.
Para ello revisaron de manera consecutiva todos los pacientes operados de cardiopatías congénitas en su centro desde 2021 hasta 2024. Emplearon un modelo de regresión logística para identificar factores de riesgo.
Hallaron que, de los 9765 pacientes operados, 333 (3,4%) presentaron esta complicación y 193 (1,9%) precisaron de un MP. La incidencia de BAV postquirúrgico fue alto en pacientes con correcciones de trasposición de grandes arterias congénitamente corregida (27,3%), el procedimiento de Konno (20%), la sustitución de válvula mitral (16%) y la cirugía de switch arterial con comunicación interventricular y reparación de arco aórtico (15%). Unos 134 pacientes presentaron BAV postquirúrgico transitorio, en los que el tiempo hasta la resolución fue de media de 4 días. Después de 7 días, el 75% de los BAV postoperatorios transitorios se habían recuperado. A los 12 días, lo hicieron el 90% y a los 14 días el 95%. Se identificaron como factores de riesgo de BAV postquirúrgico una edad mayor durante la intervención (OR = 1,012), el diagnóstico de endocarditis infecciosa (OR = 2,4), tiempos de isquemia miocárdica prolongados (OR = 1,018) y procedimientos de alto riesgo (OR = 1,4).
Los autores concluyen que el BAV postquirúrgico no es una complicación rara, donde la mitad de los pacientes que lo presentan precisarán un MP. Identifican que una mayor edad durante el procedimiento, la endocarditis infecciosa y procedimiento complejos como factores de riesgo para presentarlo. Según los datos que presentan, recomiendan diferir la indicación de MP hasta el día posoperatorio 12º cuando el 90% de los BAV postquirúrgicos transitorios se han resuelto.
COMENTARIO:
Las guías emitidas por la SEC (Sociedad Europea de Cardiología) recomienda valorar el implante de MP en pacientes con BAV postquirúrgico si a los 7 días no ha habido recuperación de la conducción. Hay tratamientos que acortan el tiempo de recuperación como se demuestra en un estudio aleatorizado empleando dexametasona (0,4 mg/Kg, con una dosis máxima de 30 mg/día). La indicación precipitada del implante de un MP en pacientes pediátricos tiene importantes implicaciones a lo largo de su vida. Estos pacientes precisaran de múltiples recambios, problemas de fractura de electrodos por el crecimiento y fatiga del material, mayor incidencia de trombosis vascular y mayor riesgo de infección del sistema a lo largo de su vida.
No es fácil determinar el grado de implicación de la alteración del sistema de conducción en determinados casos, ya que, no sólo depende del tipo de procedimiento sino también de la cardiopatía en sí. En el caso de las comunicaciones interventriculares (CIVs) perimembranosas, con porción de entrada o extensión posterior, sabemos que el sistema de conducción yace en la porción inferior de la cresta. Si la CIV es infundibular o de salida, el sistema de conducción se encuentra más alejado. Y en el caso de las CIVs musculares, la conducción suele estar lejos de la zona del defecto. No obstante, el straddling de la válvula tricúspide implica mal alineamiento septal que a su vez desplaza el nodo a una posición anómala que suele ser inferior y a la derecha. En el caso de los canales auriculoventriculares, sabemos que el nodo y sus fascículos se desplazan posteroinferiormente, con origen cerca del seno coronariano. En cambio, en la trasposición de grandes arterias congénitamente corregida, el nodo y sus fascículos se encuentran en un plano anterosuperior. Pero si éste se asocia a situs inversus, el sistema de conducción vuelve a una localización posteroinferior. En el caso de los síndromes de heterotaxia, la cartografía del sistema de conducción es una entelequia, aquí podemos esperar encontrarnos con nodos auriculoventriculares duales. Y si a esto le añadimos una ausencia de seno coronario, es más fácil dar con la lotería que predecir el curso del sistema de conducción. Hay patologías, como la trasposición de arterias congénitamente corregida, cuya historia natural es presentar alteraciones de la conducción. Como consecuencia, algunos grupos como el del Boston Children’s, hacen un mapeo del sistema de conducción durante estas intervenciones. Ergo, no solo es importante el tipo de procedimiento que se realiza al paciente, sino también el diagnóstico de base, las precauciones tomadas en la intervención y el curso de ese BAV postquirúrgico; para indicar el implante de un MP.
Uno de las mayores limitaciones de este estudio, a parte de las inherentes de un estudio retrospectivo unicéntrico, es la ausencia de datos sobre BAV postquirúrgicos diferidos. ¿Con qué garantías se puede mandar a casa un paciente que recupera el ritmo sinusal al 10 día postoperatorio? Hay evidencia del compromiso del sistema de conducción por lo que, aunque se recupere el ritmo sinusal, no sabemos si será algo transitorio. En mi opinión y de acuerdo con lo publicado en las guías, este paciente amerita el implante de MP.
En conclusión, el BAV postquirúrgico es unos de las causas más frecuentes de implante de marcapasos en pacientes congénitos, especialmente pediátricos. Debemos esmerarnos en evitar dicha complicación, pero cuando aparezca, debemos asegurarnos que el paciente se vaya a casa sin dudas sobre el compromiso del sistema de conducción.
REFERENCIA:
Kruse K, Matsubara M, Schaeffer T, Palm J, Klawonn F, Osawa T, et al. Postoperative atrioventricular block after surgery for congenital heart disease: incidence, recovery, and risks. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Feb 24:ezaf059. doi: 10.1093/ejcts/ezaf059.
