Los resultados de la evidencia en favor del tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria multivaso son, actualmente poco discutibles, sobre todo en las indicaciones de pacientes diabéticos o complejidad anatómica moderada y alta medida por la escala SYNTAX. Múltiples trabajos así lo avalan, si bien esta indicación ha sido establecida para la presentación de la enfermedad como angor estable. Para el contexto urgente, donde el paciente presenta SCASEST que requiere revascularización durante el ingreso hospitalario, no existen indicaciones específicas. Las actuales guías clínicas recomiendan asumir las indicaciones del angor estable, ya que, una vez la situación clínica del paciente se estabiliza, puede ser asimilada a este contexto debido a la falta de evidencia específica sobre este tema. También debemos recordar que la mayor parte de la evidencia en la que se cimenta el beneficio de la alternativa quirúrgica sobre la intervencionista (SYNTAXES, NOBLE, FREEDOM, PRECOMBAT…) también dependen de la indicación de revascularización en contextos diferentes del síndrome coronario agudo. A este efecto, este grupo holandés realizó una revisión sistemática de la evidencia sobre trabajos comparativos de revascularización en el contexto de SCASEST, identificando 4 trabajos prospectivos que aglutinaron 1542 pacientes en el brazo quirúrgico y 1630 en el intervencionista. El número de vasos tratados osciló entre 2,55 y 2,8, sin diferencias entre ambas alternativas y el seguimiento fue de 1 año en dos trabajos, 2 años en uno de ellos y 5 años en el cuarto. No existieron diferencias significativas en términos de mortalidad (OR = 1,05; IC 95% 0,66-1,66), nuevo infarto de miocardio (OR = 0,78; IC 95% 0,40-1,51) ni de accidente cerebrovascular periprocedimiento (OR = 1,54; IC 95% 0,55-4,35) en los resultados a un año. Sin embargo, la necesidad de nueva revascularización en un seguimiento entre 1 y 2 años fue la quinta parte para el grupo quirúrgico que para el intervencionista (OR = 0,21; IC 95% 0,13-0,34).
Los autores concluyen que en pacientes con SCASEST y enfermedad coronaria multivaso, la revascularización quirúrgica urgente ofrece resultados comparables al intervencionismo en cuanto a complicaciones periprocedimiento y beneficios en términos de necesidad de nueva revascularización futura, cuyo impacto en la supervivencia deberá valorarse con la prolongación del seguimiento.
COMENTARIO:
Aunque pequeño, se trata del primer metaanálisis que agrega la evidencia comparativa del intervencionismo percutáneo frente a la cirugía en la revascularización urgente de pacientes con SCASEST.
Si bien los resultados no son significativos en términos de supervivencia, esto se debe a que no se ha mantenido un seguimiento suficiente. No obstante, la revascularización incompleta y la necesidad de repetidos procedimientos de revascularización han demostrado tener un impacto negativo en la supervivencia de los pacientes con enfermedad multivaso. De hecho, la presencia de oclusión coronaria es uno de los principales predictores independientes de revascularización incompleta de acuerdo con la escala SYNTAX, que perjudica especialmente a la opción percutánea.
Por otro lado, debemos destacar la importancia de centrar este trabajo en el SCASEST. Se trata de una entidad en la que, aunque se hacen asunciones respecto del tratamiento del angor estable, presenta características diferenciales. Así, se trata de un cuadro agudo en el que se evidencia un desequilibrio en la suplencia entre territorios, y en el que no ha habido suficiente tiempo para el desarrollo de colateralidad. De hecho, aunque se trate de una enfermedad multivaso, probablemente conseguir una revascularización completa sea más importante en esta forma de presentación de la patología que en pacientes con angor estable, donde la compensación de la suplencia entre territorios está más equilibrada. No obstante, cabe recordar que en el estudio FAME III, aunque el intervencionismo se guió mediante análisis funcional, la cirugía de revascularización planteada desde una perspectiva angiográfica clásica, mejoró los resultados de eventos cardio y cerebrovasculares a un año.
En definitiva, la ausencia de noticias son buenas noticias. Las asunciones hechas en las indicaciones de revascularización por las guías clínicas y la falta de evidencia aleatoria específica, quedan refrendadas por este metaanálisis que refuerza la práctica clínica que a día de hoy seguimos llevando a cabo. Recordemos que, de las formas de presentación clínica del espectro de la cardiopatía isquémica enfermedad multivaso, la mitad de los casos corresponde con SCASEST, por lo que muchos de nuestros pacientes recibían la indicación por extrapolación, sin evidencia directa. Es por ello que, desde ahora, este ya no tan pequeño metaanálisis, proporciona evidencia para cubrir un vacío en el conocimiento antes de que aparezcan futuros “cambios”. Y, aunque cambiar es bueno, en este caso, que nada cambie también lo es.
REFERENCIA:
Kakar H, Groenland FTW, Elscot JJ, Rinaldi R, Scoccia A, Kardys I, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in non-ST-elevation coronary syndromes and multivessel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Cardiol. 2023 May 15;195:70-76. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.03.005.
