La disección aórtica tipo A aguda (ATAAD) continúa siendo una emergencia quirúrgica de altísima complejidad, y la afectación de los ostia coronarios es sin duda uno de los escenarios más desafiantes de nuestra especialidad; es una de las “pesadillas” anatómicas a las que nos enfrentamos, con una mortalidad asociada considerable. Cuando la rotura íntimo-medial compromete los ostia coronarios, el riesgo de malperfusión miocárdica se incrementa de forma sustancial. La reconstrucción ostial (COR) suele ser el enfoque predominante, pero no siempre ofrece garantías frente al riesgo de malperfusión residual o de fallo técnico, especialmente en los casos de lesiones más severas. Surge entonces la duda en quirófano: ¿reconstruimos el ostium de entrada para preservar la anatomía nativa, o realizamos un bypass coronario (CABG) asumiendo el riesgo de flujo competitivo a largo plazo?
Se han publicado series que describen distintas técnicas de reparación ostial, pero persiste la duda sobre si, en ciertos patrones anatómicos, debería adoptarse un abordaje más proactivo. Así surge el interés por el bypass protector, una estrategia concebida no como revascularización convencional, sino como refuerzo preventivo para garantizar perfusión estable en las horas críticas tras la reparación aórtica. El estudio que se analiza intenta aportar claridad en este contexto.
Huang y cols., del Fuwai Hospital (China) publican una cohorte en la que analizan el papel del bypass coronario protector añadido a la reconstrucción ostial en casos de afectación compleja. Se trata de un estudio observacional retrospectivo (2019-2023) con una muestra de 617 pacientes con ATAAD y afectación coronaria. El objetivo primario fue comparar los resultados quirúrgicos de dos abordajes, evaluando eventos adversos severos (mortalidad operatoria, necesidad de soporte mecánico o ictus) además de supervivencia y pronóstico a medio plazo.
Los pacientes se dividieron dos estrategias según la severidad anatómica (Clasificación de Neri: Neri A disección de > 50% de circunferencia, Neri B disección ostia completa con extensión al vaso coronario con integridad de la membrana íntimo-medial, o Neri C extensión al vaso coronario y avulsión/formación de nueva reentrada):
- Grupo COR (n = 507): reconstrucción aislada del ostium
- Grupo COR + CABG protector (n = 110): bypass coronario generalmente mediante vena safena, realizado tras la reparación o cierre del ostium. Indicado en lesiones severas (Neri B complejas y C)
El grupo CAGB partió de una anatomía más compleja y mayor malperfusión coronaria basal (p < 0,001). Sin embargo, a corto plazo, pese a tratarse de pacientes más complejos, presentó menor daño miocárdico asociado al procedimiento (2,73% vs. 9,27%) y el análisis multivariante demostró menor riesgo ajustado a eventos adversos graves (p = 0,028), aunque a costa de mayores tiempos quirúrgicos. Por su parte, el grupo COR sufrió más fallos técnicos intraoperatorios requiriendo CABG de rescate en 36 casos, lo cual se asoció a peor pronóstico.
A medio plazo (2 años), la supervivencia fue similar en los dos grupos (en torno al 94%). No obstante, el 21,6% de los pacientes del grupo CABG presentaron oclusión del injerto en el seguimiento, principalmente en injertos venosos.
Los autores concluyen que añadir un bypass protector tras la reconstrucción ostial es una opción válida y potencialmente beneficiosa. Consideran que esta aproximación ofrece una protección miocárdica adicional en lesiones complejas y puede mejorar la seguridad del procedimiento, especialmente en patrones anatómicos desfavorables.
COMENTARIO:
Más allá de los resultados numéricos, el estudio de Huang y cols. toca un punto neurálgico en la cirugía de la disección aórtica: la vulnerabilidad del miocardio cuando la disección alcanza los ostia coronarios. Resalta la realidad que vivimos en el quirófano y la tendencia natural del cirujano a querer restaurar la anatomía a toda costa. Sin embargo, la reconstrucción ostial, incluso en manos muy experimentadas, no siempre ofrece la seguridad necesaria: puede ser técnicamente correcta y aún así insuficiente para garantizar perfusión miocárdica estable durante las horas críticas del postoperatorio, por fenómenos bien conocidos como fragilidad tisular, hematomas subintimales o compresión dinámica. Esto conlleva un riesgo no despreciable de isquemia prolongada y necesidad de bypass de rescate, situaciones que sabemos que disparan la mortalidad.
El bypass protector ofrece dos ventajas pragmáticas: una vía adicional de perfusión para la cardioplejia, y un “seguro” frente a un posible compromiso ostial persistente o progresivo. En casos Neri B complejas o Neri C los datos apoyan seriamente a considerarlo. La otra cara de la moneda es el coste en la permeabilidad, ya que la oclusión tardía no es despreciable: a menudo ocurre cuando tras la resolución del edema o la trombosis de la falsa luz, la perfusión nativa se restablece y aparece flujo competitivo. Sin embargo, el hecho de que esto no afecte a la supervivencia sugiere que el verdadero beneficio se concentra en la fase aguda, donde el riesgo vital es máximo. El mensaje conceptual que los autores tratan de transmitir es: la cirugía de la disección tipo A no debe abordarse con la lógica tradicional de la revascularización coronaria electiva, estaríamos pues aceptando injertos que no durarán muchos años; priorizando soluciones a corto plazo, se daría por buena una estrategia que podría considerarse correcta en una patología tan letal como la ATAAD.
Este trabajo también reivindica el valor de una evaluación anatómica minuciosa, situando a la clasificación de Neri como herramienta central en la toma de decisiones quirúrgicas y no solo descriptiva. En un momento en el que muchas estrategias tienden a simplificar la técnica por necesidad de rapidez o supervivencia, este estudio sugiere justamente lo contrario para el componente coronario: individualizar más, no menos. La clasificación de Neri, eminentemente práctica, cuenta con más de dos décadas de existencia. Sin embargo, no ha presentado una penetrancia relevante en nuestra práctica clínica. Ya desde su desarrollo, propuso como mejores soluciones para el compromiso coronario:
– Neri A: resolver la malperfusión con el sellado de la puerta de entrada hacia la raíz aórtica, siempre que esta no requiera de sustitución.
– Neri B: estadío intermedio y más controvertido, donde la extensión hacia el vaso coronario puede causar fenómenos de malperfusión o avulsión, ya que se trata de una entidad dinámica con cambios desde la realización de las pruebas de imagen a la intervención. Estadíos complejos como ostia no reimplantables o con malperfusión no corregible con el sellado de la puerta de entrada hacia la raíz aórtica debe considerar la realización de CABG adicional. Es este estadío donde el CABG protector cobra más importancia.
– Neri C: por definición, la puerta de entrada se encuentra hacia la raíz aórtica, en la avulsión de la membrana intimo-media del ostium o en su rotura en el cuerpo del vaso coronario. Amén de la persistencia del problema de malperfusión, generará una reentrada hacia la raíz aórtica con riesgo de progresión de la disección. Se recomienda el cierre del ostium (con/sin reemplazo de raíz aórtica) y la cobertura con CABG.
Los autores nos obligan a replantearnos: ¿Hasta qué punto la prioridad debe ser “hacer lo menos”, y cuándo es razonable “hacer un poco más” para ganar más seguridad? El bypass (CABG) protector es una respuesta quirúrgica a esa duda. Y aunque no hay ensayos aleatorizados (ni los habrá probablemente) esta cohorte respalda la intuición clínica: esa intuición que te dice que, ante un ostium reconstruido que no te convence del todo, dejar un injerto podría ser probablemente la mejor “póliza de seguro” que le puedes ofrecer al paciente.
Finalmente, aunque el estudio no profundiza en la elección del conducto, la mayoría de los injertos fueron vena safena. En una emergencia vital donde cada minuto cuenta, la simplicidad y rapidez de un injerto venoso parecen justificadas. Además, si asumimos que el injerto podría actuar como un puente temporal hasta que la anatomía nativa sane, “gastar” la arteria mamaria interna podría no ser necesario, reservándola para auténtica enfermedad coronaria estenótica en el futuro
En definitiva, la estrategia CABG protector no debe verse como una derrota técnica sino como una decisión táctica madura. Priorizar la perfusión miocárdica inmediata mediante un bypass, incluso asumiendo su posible oclusión futura, ofrece buenos resultados a corto plazo, y protege al paciente (y al cirujano) de posibles catástrofes asociadas al fallo de una reconstrucción compleja.
REFERENCIA:
Huang LC, Shao ZH, Sun YX, Gan LX, Qian XY, Yu CT, Guo HW. Protective Coronary Artery Bypass Grafting Improves Surgical Outcomes in Acute Type A Aortic Dissection With Coronary Ostial Involvement. Ann Thorac Surg. 2025 Sep;120(3):450-460. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.03.025. Epub 2025 Apr 3. PMID: 40187591.
