La canulación periférica, ya sea femoral o axilar, sigue siendo el método más comúnmente utilizado para establecer la circulación extracorpórea (CEC) durante la cirugía de reparación de la disección aguda de la aorta tipo A (DAAA) según bases de datos como la STS. La perfusión arterial anterógrada a través de la arteria axilar ofrece ventajas sobre la perfusión retrógrada proporcionada por la arteria femoral, ya que ha demostrado ser más efectiva en la prevención del síndrome de malperfusión y el embolismo, factores que contribuyen en gran medida a la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad.
La canulación central de la aorta ascendente, poco utilizada, parece ganar cada vez más seguidores por su conveniencia y posibles ventajas comparadas con la canulación periférica. Estas ventajas incluyen la institución sencilla y eficiente de la CEC, la omisión de una segunda incisión, la perfusión anterógrada y la expansión del lumen verdadero. Sin embargo, la adopción generalizada de esta técnica se ve limitada por la falta de estudios sólidos sobre sus resultados, ya que hasta ahora solo se han realizado algunos estudios retrospectivos con tamaños muestrales reducidos. Además, persiste la incertidumbre sobre la seguridad de esta técnica, sin que conlleve un aumento en el riesgo de ruptura o empeoramiento de la disección.
Para dar respuesta a estas preguntas se realizó este estudio observacional que abarcó todas las reparaciones de DAAA realizadas en un hospital de alto volumen en Pittsburgh desde 2007 hasta 2021. Los pacientes fueron estratificados según el tipo de canulación aórtica utilizada, ya sea central, subclavia o femoral. Se realizaron estimaciones de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier y se llevó a cabo un análisis de regresión de Cox multivariable.
La población de estudio consistió en 577 pacientes que se sometieron a una reparación de DAAA. De estos, la canulación central se utilizó en 490 pacientes (84,9%), la canulación subclavia se utilizó en 54 pacientes (9,4%) y la canulación femoral se utilizó en 33 pacientes (5,7%). Las tasas de enfermedad vascular periférica, insuficiencia aórtica moderada o mayor e isquemia cerebral diferían significativamente entre los grupos, pero las características basales eran comparables en el resto de los aspectos. Los tiempos de CEC, clampaje aórtico y parada circulatoria con perfusión cerebral anterógrada o retrógrada fueron significativamente menores en el grupo de canulación central. No hubo diferencias entre los grupos en términos del tipo de cirugía realizada en la aorta distal, ya fuera reemplazo de hemiarco, cayado completo o trompa de elefante con o sin congelación. Tampoco se observaron diferencias en el tipo de reconstrucción en la aorta proximal en cuanto a recambio valvular aórtico, resuspensión de la válvula aórtica o cirugía de David. Únicamente se encontró una mayor proporción de cirugías de Bentall en el grupo de canulación femoral (33,3%) en comparación con el 18% y el 13% en los grupos de canulación de aorta directa y axilar, respectivamente. La mortalidad operatoria fue más baja en el grupo de canulación central (9,8%), pero esto no difirió significativamente entre los grupos. Las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier fueron similares entre los grupos. En la regresión de Cox multivariable, la estrategia de canulación no se asoció significativamente con la supervivencia a largo plazo.
Los autores concluyen que la reparación de la DAAA se puede realizar de manera segura a través de la canulación aórtica central, con resultados comparables a los obtenidos mediante otros métodos de canulación periférica.
COMENTARIO:
Las conclusiones derivadas de este estudio son de suma importancia, ya que representan un hito en la investigación comparativa sobre canulación central aórtica en pacientes con DAAA. Este estudio, llevado a cabo en un único centro, cuenta con la cohorte de pacientes más extensa hasta la fecha, con un total de 490 pacientes, superando en hasta cinco veces el tamaño de la muestra del siguiente estudio más relevante en este ámbito. Entre los mensajes y conclusiones más destacados, podemos resaltar los siguientes puntos:
- En la mayoría de los casos de DAAA, al menos en un 85%, la canulación central aórtica podría realizarse sin dificultad.
- Se confirma de manera contundente la viabilidad, la facilidad, la simplicidad y la eficacia de esta técnica.
- Se proporciona una descripción detallada y práctica de la técnica quirúrgica, resultado del amplio conocimiento y experiencia del equipo investigador en este campo.
- Los tiempos de CEC, isquemia y perfusión cerebral durante la parada circulatoria son significativamente más cortos con la canulación central que con la periférica.
- La morbilidad y mortalidad a corto plazo son al menos comparables, si no inferiores, a las observadas con la canulación periférica.
La comparación entre la canulación central arterial y la periférica en la DAAA ha sido abordada en varios estudios retrospectivos, aunque todos ellos presentaban muestras pequeñas y ninguno contaba con más de 100 pacientes en el grupo de canulación central. La mayoría de estos estudios arrojaron resultados similares en cuanto a la morbimortalidad, excepto uno que evidenció una menor mortalidad a corto plazo con la canulación central, y otro que destacó los beneficios de la canulación axilar. El estudio liderado por Kreibich et al., publicado hace 5 años, fue el que hasta la fecha contaba con la muestra de mayor tamaño. En dicho estudio se comparó la canulación central con la periférica y se obtuvieron resultados consistentes con los del trabajo que estamos analizando en este momento, el cual amplía considerablemente la cohorte de pacientes con canulación central aórtica, multiplicándola casi por cinco.
A diferencia de la mayoría de los centros, donde la canulación periférica (axilar o femoral) es la técnica preferida, en el Heart and Vascular Institute de Pittsburgh, la canulación central es la opción preferente siempre que sea factible. El artículo proporciona consejos útiles para llevar a cabo esta técnica. Principalmente, se realizó la canulación en la porción distal de la aorta ascendente, con la precaución de no realizarla de manera extremadamente distal para garantizar un remanente suficiente de aorta tras la resección, necesario para la posterior reconstrucción del arco aórtico. Se destaca la importancia de la coordinación con el anestesista, quien mediante ETE, confirma la correcta posición de la guía en la luz verdadera después de su inserción mediante la técnica de Seldinger. Las cánulas utilizadas fueron de tipo femoral, con un calibre de 18-20 Fr.
En el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), hemos experimentado un cambio en nuestra política de canulación para el tratamiento de DAAA en los últimos años. En la actualidad, la canulación directa de la aorta se ha convertido en nuestra elección preferida en la mayoría de los casos de DAAA. Los resultados obtenidos y nuestras impresiones al respecto han sido muy satisfactorios. En relación con la técnica, me gustaría compartir algunos consejos prácticos derivados de nuestra experiencia que pueden contribuir a realizar esta canulación con mayor precisión y seguridad. En primer lugar, es crucial realizar una evaluación minuciosa del angioTAC de la aorta. Esto no solo nos permite determinar la idoneidad y factibilidad del procedimiento, sino que también nos proporciona una comprensión del trayecto y la localización de la luz verdadera en las proximidades del área de canulación prevista. En la mayoría de los casos, la luz verdadera se encuentra cerca de la curvatura menor del cayado aórtico. Aunque en ocasiones su diámetro puede parecer pequeño y mucho menor en comparación con la luz falsa, es importante tener en cuenta que el tamaño real suele ser mayor, ya que el angioTAC, al realizarse en fase diastólica, empequeñece siempre su tamaño aparente. Esto implica que, al realizar la canulación en la aorta ascendente distal, cerca de la arteria pulmonar, la profundidad a la que encontramos la luz verdadera puede variar en función de cada caso, pero casi siempre la encontraremos ahí. Para facilitar la punción mediante la técnica de Seldinger, descrita en el artículo, utilizamos además la ecografía epiaórtica. Esta nos proporciona de manera clara la profundidad a la que se encuentra la luz verdadera, lo que nos permite visualizar en tiempo real la punción e inserción de la guía. Una vez dentro, avanzamos hacia la aorta descendente. En esta fase, la ETE entra en juego, confirmando de manera precisa que la guía se encuentra en el interior de la luz verdadera. En este momento, procedemos a la canulación con una cánula, en nuestro caso de tipo EOPA de Medtronic® de 18-20Fr. Sin embargo, en lugar de introducir solo 2 cm, la avanzamos de 3 a 5 cm y la fijamos a la piel o al paño para evitar una decanulación involuntaria durante el proceso de enfriamiento en la CEC.
En su artículo, Yousef et al. describen que las únicas contraindicaciones para llevar a cabo la canulación central aórtica, basándose en cuestiones de seguridad, fueron los casos de rotura y desgarro (primario o secundario) en el cayado, así como la disección circunferencial del mismo. Estas situaciones representaron únicamente el 15% de las disecciones intervenidas. Sin embargo, en nuestra experiencia, incluso en estos casos sería factible realizar la canulación central.
Evidentemente, la principal limitación de este estudio radica en su diseño retrospectivo y observacional. Además, los cirujanos tenían libertad para elegir entre la canulación central y periférica, según sus preferencias y la anatomía del paciente. Aunque se intentó controlar los factores de confusión mediante análisis multivariante, los pacientes canulados periféricamente, ya fuera axilar o femoral, en general representaban cohortes con un mayor riesgo quirúrgico y se sometieron a procedimientos más complejos. El tamaño de muestra reducido del grupo de pacientes canulados de forma periférica constituye una limitación en sí mismo debido a su menor poder estadístico y la imposibilidad de realizar un análisis de propensión. Por último, el hecho de que el estudio se haya llevado a cabo en un solo centro de alto volumen, con amplia experiencia en la canulación central, plantea interrogantes sobre la generalización de estos resultados a otras instituciones.
Como Henry Ford dijo una vez: «si siempre haces lo que siempre has hecho, siempre obtendrás lo que siempre has conseguido». De manera contraintuitiva, algunas técnicas quirúrgicas en cirugía cardíaca, como el reemplazo valvular aórtico transcatéter mediante acceso transcarotídeo, están demostrando ser opciones igual de válidas o incluso superiores a las consideradas tradicionalmente como de elección. De forma similar, en el caso de las DAAA, la canulación central aórtica, a primera vista y sin conocimiento de estos estudios, podría no parecer la opción más lógica debido al riesgo de una ruptura definitiva de una aorta ya maltrecha. Sin embargo, estudios como el realizado por Yousef et al., que demuestran que la canulación central aórtica ofrece resultados al menos similares y puede realizarse de manera segura, respaldan la idea de adoptarla como la técnica de elección en la mayoría de los casos de DAAA, o al menos considerarla como una opción disponible en caso de necesidad.
REFERENCIA:
Yousef S, Brown JA, Serna-Gallegos D, Navid F, Zhu J, Thoma FW, et al. Central versus peripheral cannulation for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Feb;167(2):588-595. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.04.055.
