La mayoría de los estudios sobre la población de pacientes con disección aórtica aguda (DAA) se basan en información de grandes centros de derivación terciaria, como los son por ejemplo los datos del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda (IRAD), que indican tasas de mortalidad hospitalaria para las DAA de tipo A y tipo B considerablemente altas, de un 22% y un 14%, respectivamente. Sin embargo, muchos pacientes no llegan a estos centros terciarios (que son los que realizan cirugía aórtica o procedimiento de TEVAR) debido a complicaciones agudas, fallecimientos o un enfoque conservador en el tratamiento. En consecuencia, existe un número desconocido de casos de disección aórtica que quizás nunca se registren en grandes registros internacionales, lo que dificulta la evaluación real y precisa del pronóstico de esta enfermedad. Para paliar este defecto, este grupo utilizó como fuente el registro nacional de datos personales civiles daneses que permite la inclusión de todos los casos registrados de DAA que tuvieron contacto hospitalario (incluso en centros no terciarios) en toda la población, permitiendo un seguimiento y visión más completos a largo plazo de todos los pacientes con DAA. El objetivo de este estudio fue evaluar las características y los resultados a corto y largo plazo de estos pacientes.
Se analizaron datos de pacientes diagnosticados con DAA por primera vez entre 2006 y 2015. Inicialmente, 2671 estaban catalogados como algún tipo de disección aórtica; tras revisar los casos incluyendo sus pruebas de imagen, se descartaron 280 pacientes por haber tenido ya una disección aórtica previa, 213 por no tener DAA y 465 pacientes por tener un diagnóstico inespecífico de disección. Finalmente, de los 1713 pacientes incluidos en el estudio, el 68% tenía disección de tipo A y el 32% de tipo B, con medianas de edad de 66 años (rango 57-74 años) y 70 años (rango 61-79 años) años, respectivamente. El 64% eran hombres. El seguimiento medio fue de 8,9 años (rango 6,8-11,5 años). En la disección de tipo A, el 74% fue tratado quirúrgicamente, mientras que en el tipo B, el 22% recibió cirugía o tratamiento endovascular. La mortalidad hospitalaria fue del 27% en el tipo A (18% con cirugía, 52% sin cirugía) y del 16% en el tipo B (13% con cirugía/terapia endovascular, 17% con tratamiento conservador; p<0,001). Los pacientes con disección tipo A dados de alta tuvieron una mejor supervivencia que aquellos con tipo B (p<0,001). La supervivencia no ajustada a 1 y 3 años para pacientes con tipo A dados de alta fue del 96% y 91% con cirugía, y del 88% y 78% sin ella, respectivamente. En el tipo B, fue del 89% y 83% con manejo endovascular/quirúrgico, y del 89% y 77% con manejo conservador, respectivamente.
Los autores concluyen que la mortalidad hospitalaria en ambos tipos de disección aórtica fue mayor que la reportada en registros de centros de referencia. El tipo A presentó mayor mortalidad en la fase aguda, mientras que, en pacientes dados de alta, la mortalidad fue mayor en el tipo B.
COMENTARIO:
Las conclusiones derivadas de los resultados obtenidos en este estudio revisten una significación especial. Esto se debe a que se basa en un extenso registro nacional, con una característica distintiva en comparación con investigaciones previas similares. En este estudio, se han incluido pacientes con DAA, tanto aquellos que han sido admitidos en hospitales de referencia, donde existe la posibilidad de intervenir quirúrgicamente, como también aquellos con DAA diagnosticadas en cualquier tipo de hospital.
En este estudio realizado por Pedersen M. et al., se destacan varios hallazgos clave:
- La tasa de mortalidad hospitalaria en casos de DAA tipo A y tipo B supera a la de otros registros internacionales de referencia.
- Se observa una menor proporción de pacientes sometidos a cirugía en el caso de la DAA tipo A en comparación con los registros internacionales similares.
- La edad promedio de los pacientes con DAA tipo B es superior a la de aquellos con DAA tipo A.
- La mortalidad hospitalaria de la DAA tipo A es significativamente más alta que la de la DAA tipo B.
- La mortalidad a largo plazo, ajustada por edad, también muestra una tendencia al alza en el caso de la DAA tipo A.
- En cuanto a la supervivencia a largo plazo de los pacientes dados de alta, se registra un mejor pronóstico en el grupo de pacientes con DAA tipo A.
Una vez más, este estudio resalta de manera evidente que la DAA continúa siendo una afección con una tasa de mortalidad hospitalaria extremadamente elevada. No obstante, al compararlo con investigaciones anteriores basadas en registros de centros de referencia terciaria, se revelan algunas diferencias dignas de análisis.
En lo que respecta a la DAA tipo A en este estudio, se observa que la mortalidad hospitalaria sigue el patrón común de ser más alta en pacientes que no se sometieron a intervención (52%) en comparación con aquellos que se les realizó cirugía (18%). Sin embargo, es importante destacar que la mortalidad hospitalaria en general es más elevada en este estudio en comparación con los datos reportados en el IRAD (27% frente al 20%-21%).
Los informes más recientes del IRAD han registrado un aumento en la proporción de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, alcanzando un 90%. No obstante, en el marco de este estudio, solamente el 75% de los casos de DAA tipo A fueron sometidos a cirugía. Esta discrepancia podría explicarse debido a que los registros internacionales, como el IRAD, se basan exclusivamente en datos de grandes centros de referencia terciaria. Esto, a su vez, puede subestimar el pronóstico real de la DAA, ya que una parte de los pacientes podría fallecer antes de llegar a un centro de referencia terciaria debido a la elevada mortalidad en las primeras horas de esta enfermedad o al rechazo en el traslado dada su condición comórbida, graves secuelas irreversibles derivadas de la disección y/o el riesgo quirúrgico predicho inasumible. De hecho, en este estudio en particular, se identificó que un 10% de los pacientes no lograron acceder a un centro de referencia terciaria, y dentro de este grupo, se observó que la tasa de mortalidad hospitalaria se duplicó, tal como se evidenció en el análisis por subgrupos.
En lo que respecta a la tasa de mortalidad hospitalaria de la DAA tipo B en este estudio, también se observa una cifra superior a la reportada por el IRAD (16% en comparación con el 11%). Esta discrepancia podría atribuirse a un posible sesgo de selección en el IRAD, dado que los pacientes con DAA tipo B en ese registro presentaban una edad media seis años más joven que los pacientes incluidos en este estudio.
Al analizar la mortalidad durante el seguimiento en este estudio, se observó que los pacientes que sobrevivieron hasta el alta hospitalaria después de una DA tipo A exhibieron tasas de supervivencia a largo plazo superiores en comparación con los pacientes con DA tipo B, lo cual concuerda con hallazgos previos en la materia. Además, durante el seguimiento se identificó que la mortalidad en ambas categorías de enfermedades en este estudio fue principalmente atribuible a causas no cardiovasculares. Algo que ya intuíamos por los resultados del IRAD, en donde los parámetros hospitalarios que con precisión predijeron la mortalidad hospitalaria en la disección aórtica tipo A parecían no influir en la mortalidad durante el seguimiento.
La limitación más significativa de este estudio, sin duda, radica en que 465 pacientes no fueron incluidos debido a un diagnóstico de DAA inespecífica, a pesar de haber empleado un proceso de reclasificación que involucraba la evaluación de tomografías computarizadas y la combinación de diagnósticos con códigos de procedimientos quirúrgicos. Aunque no se explica con total claridad, se deduce que estos pacientes con DAA no clasificada podrían haber tenido algún tipo de síndrome aórtico agudo diferente al de disección o que no fue posible distinguir si se trataba de una DAA tipo A o B. Resulta lamentable no contar con información sobre la evolución de este grupo de pacientes, ya que esto habría contribuido a añadir valor al análisis global de estos resultados. En segundo lugar, es importante tener en cuenta que, como sugieren estudios poblacionales, un número sustancial de pacientes con DAA fallecen antes de llegar al hospital para su evaluación. Con el diseño de este estudio, también se excluye a los pacientes no admitidos, y dentro de los admitidos, existe el riesgo de que algunos pacientes fallezcan poco después de su llegada al servicio de urgencias, donde la DA no se registra o incluso no se reconoce como la causa de la muerte. Por lo tanto, no se puede descartar la presencia de cierto grado de sesgo de selección. Por último, en tercer lugar, este estudio careció de información sobre el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la admisión hospitalaria. Este tipo de datos habría sido particularmente valioso, dada la elevada probabilidad de complicaciones graves durante la fase aguda, especialmente en el caso de la DAA tipo A.
Como se mencionó previamente, la evidencia proveniente de registros basados en la población debería idealmente abarcar todo el espectro de la DAA, lo que incluye a aquellos desafortunados pacientes que fallecen o son seleccionados para un tratamiento conservador y que nunca llegan a un centro de referencia terciaria. Este estudio basado en un registro nacional contribuye en parte a la inclusión de este grupo de pacientes. Este enfoque proporciona datos valiosos sobre los aspectos esenciales de la detección temprana, la toma de decisiones y la derivación oportuna, todos los cuales son de vital importancia para mejorar las tasas de supervivencia en los pacientes con DAA.
Por lo tanto, sería altamente recomendable que los registros internacionales actuales de gran envergadura en el ámbito de la DAA amplíen su alcance para incluir también a centros que no sean de referencia terciaria. Esto permitiría una visión más completa y representativa de la enfermedad y sus resultados, en beneficio de la atención y el pronóstico de los pacientes.
REFERENCIA:
Pedersen MW, Kragholm K, Oksjoki R, Møller JE, Gundlund A, et al. Characteristics and Outcomes in Patients with Acute Aortic Dissection: A Nationwide Registry Study. Ann Thorac Surg. 2023 Dec;116(6):1177-1184. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.06.019.
