La fibrilación auricular es una complicación frecuente tras la cirugía mitral, incluso en pacientes sin antecedentes arrítmicos previos, favorecida por la dilatación de la aurícula izquierda y el remodelado estructural asociado a la enfermedad valvular. En pacientes con fibrilación auricular, la orejuela izquierda constituye el principal origen de trombos, y su exclusión quirúrgica durante la cirugía cardíaca ha demostrado reducir de forma significativa la incidencia de ictus y tromboembolismo sistémico cuando se asocia al tratamiento anticoagulante, como puso de manifiesto el ensayo aleatorizado LAAOS III. Sin embargo, la extrapolación de este beneficio a pacientes en ritmo sinusal sigue siendo motivo de debate.

En este contexto, algunos estudios observacionales han sugerido un posible beneficio del cierre profiláctico de la orejuela izquierda en pacientes sin fibrilación auricular sometidos a cirugía mitral. Entre ellos destaca el análisis unicéntrico de Chikwe et al., que mostró una reducción de eventos cerebrovasculares a largo plazo tras la reparación mitral con cierre concomitante de la orejuela.

El estudio de Tam et al. aborda esta cuestión utilizando datos administrativos de Medicare® en Estados Unidos entre 2010 y 2019. A partir de más de 38.000 pacientes sometidos a reparación mitral aislada, y tras aplicar criterios de exclusión (cirugía previa, endocarditis, cirugía urgente y antecedentes de fibrilación auricular), se analizaron 10.810 pacientes en ritmo sinusal. De ellos, el 17% recibió cierre concomitante de la orejuela izquierda. Para minimizar sesgos, se realizó un emparejamiento por puntuación de propensión sobre 27 variables basales, obteniéndose 1.875 pares de pacientes bien balanceados.

El objetivo principal fue la aparición de ictus o tromboembolismo durante un seguimiento cercano 5 años y la mortalidad por cualquier causa, que se analizó como objetivo secundario. El cierre profiláctico de la orejuela izquierda se asoció a una menor incidencia acumulada de ictus o tromboembolismo a cinco años (6,4% frente a 8,3%; p = 0,023), lo que representa una reducción relativa del riesgo cercana al 25%. No obstante, este beneficio no se tradujo en una mejora de la supervivencia global. El número necesario a tratar para prevenir un evento tromboembólico fue de 52 pacientes.

En el análisis emparejado no se observaron diferencias en la mortalidad a 30 días ni en la supervivencia a cinco años entre ambos grupos. Sin embargo, el cierre de la orejuela izquierda se asoció a una mayor incidencia de fibrilación auricular postoperatoria (45% frente a 38%), hallazgo consistente con estudios previos y atribuible posiblemente al mayor grado de manipulación auricular.

COMENTARIO:

Este trabajo aporta información valiosa en un escenario clínico caracterizado por una notable variabilidad en la práctica asistencial. Entre sus principales fortalezas destacan el gran tamaño muestral y el carácter multicéntrico. Además, refleja una tendencia creciente en la práctica quirúrgica real, con un incremento progresivo del cierre profiláctico de la orejuela izquierda durante la reparación mitral en pacientes sin fibrilación auricular.

Entre sus debilidades, se trata de un estudio observacional basado en bases de datos administrativas, sin información detallada sobre la técnica empleada para el cierre de la orejuela ni sobre su eficacia anatómica a largo plazo. No obstante, los autores realizan un análisis de subgrupos en función del método de cierre, diferenciando entre el uso de dispositivos específicos de exclusión de la orejuela y aquellos casos en los que no se utilizó un dispositivo o la técnica fue desconocida. En este análisis no se observaron diferencias significativas en la incidencia de eventos tromboembólicos entre los distintos subgrupos, lo que sugiere que el posible beneficio observado podría no depender de una técnica concreta, aunque este hallazgo debe interpretarse con prudencia dada la naturaleza observacional del estudio y la ausencia de confirmación anatómica del cierre efectivo. Tampoco se dispone de datos sobre el tratamiento anticoagulante o antiarrítmico tras el alta, lo que limita la interpretación causal del beneficio observado, especialmente teniendo en cuenta la mayor incidencia de fibrilación auricular postoperatoria en el grupo con cierre.

Desde el punto de vista de las recomendaciones clínicas actuales, las guías ESC/EACTS de 2025 para el manejo de las valvulopatías recomiendan el cierre quirúrgico de la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular sometidos a cirugía valvular como complemento al tratamiento anticoagulante (clase I, nivel de evidencia B). Sin embargo, en pacientes sin fibrilación auricular no existe en la actualidad una recomendación específica, reflejando la ausencia de evidencia aleatorizada sólida que respalde una estrategia sistemática. Este vacío en las guías pone de manifiesto una situación de incertidumbre clínica real, en la que la aplicación de este tipo de técnica queda, por el momento, a criterio de cada cirujano o de cada centro.

En este contexto, resulta especialmente relevante el ensayo clínico aleatorizado LeAAPS (Left Atrial Appendage Exclusion for Prophylactic Stroke Reduction), actualmente en curso, que evalúa si la exclusión quirúrgica de la orejuela izquierda durante cirugía cardíaca reduce la incidencia de ictus isquémico o embolismo sistémico en pacientes con alto riesgo tromboembólico, incluidos aquellos sin fibrilación auricular documentada. Este estudio, diseñado como multicéntrico y con seguimiento a largo plazo, está llamado a proporcionar la evidencia necesaria para aclarar si el cierre profiláctico de la orejuela izquierda debe incorporarse de forma más amplia a la práctica quirúrgica y a futuras recomendaciones clínicas.

Existen además algunos aspectos que invitan a la reflexión. En primer lugar, el estudio sobre el que trata el comentario se centra exclusivamente en la reparación mitral, excluyendo a los pacientes sometidos a sustitución valvular mitral con prótesis, lo que limita la extrapolación de los resultados a un grupo clínicamente relevante. Por otro lado, resulta llamativo el contraste entre la mayor incidencia de fibrilación auricular postoperatoria observada en este y otros estudios en los pacientes con cierre de la orejuela izquierda y determinadas observaciones clínicas habituales. En la práctica, algunos pacientes con fibrilación auricular preoperatoria sometidos a cirugía mitral y cierre de la orejuela, incluso sin ablación asociada, presentan una conversión espontánea a ritmo sinusal tras la intervención. Este fenómeno, podría estar relacionado con el remodelado inverso auricular y la reducción del tamaño global de la aurícula izquierda tras la corrección de la valvulopatía.

Desde una perspectiva práctica, teniendo en cuenta que el riesgo de ictus y eventos tromboembólicos depende fundamentalmente del mantenimiento del ritmo sinusal, de la exclusión de la orejuela izquierda, o de la combinación de ambos factores, actuar sobre uno de ellos podría resultar clínicamente relevante. En este sentido, el cierre profiláctico de la orejuela izquierda durante la cirugía mitral podría constituir una estrategia razonable, sobre todo en subgrupos seleccionados de pacientes (pacientes de edad avanzada, con aurículas izquierdas dilatadas o con puntuaciones de riesgo tromboembólico) y especialmente si se tiene en cuenta que en este y otros estudios no se ha demostrado un aumento del riesgo quirúrgico asociado a su realización.

REFERENCIA:

Tam DY, Sallam A, Chen Q, Gill G, Kiankhooy A, Fremes SE, et al. Mortality and stroke after routine left atrial appendage occlusion in patients undergoing isolated mitral repair without atrial fibrillation in the United States. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025;170:1525–