La orejuela auricular izquierda (OAI) es el principal sitio de formación de trombos en pacientes con fibrilación auricular (FA), y estos trombos están implicados en más del 90% de los ictus embólicos en estos pacientes. El cierre de la OAI se ha consolidado como una valiosa alternativa terapéutica en determinados pacientes con FA. Los dispositivos percutáneos endovasculares como el WATCHMAN™ (Boston Scientific™) permitieron la oclusión de la OAI de una forma percutánea, aunque diversos estudios estiman una elevada tasa de trombosis (7,2% por año) con un consecuente aumento en la tasa de ictus.

Por esta razón, y junto con el advenimiento de otros dispositivos como las grapadoras automáticas o los sistemas de clipado como el AtriClip™ (AtriCure™), que presentan una menor incidencia de trombosis en comparación con los dispositivos endovasculares (aunque no exentos de ella, como se ha analizado en entradas anteriores de este blog), se ha puesto el foco no solo en el cierre de la OAI durante los procedimientos de cirugía cardíaca convencionales, sino también en cirugías toracoscópicas con o sin ablación de la FA. Algunos estudios sitúan al sistema AtriClip™ en mejor posición en cuanto a resultados de cierre efectivo y menor tendencia desarrollar trombosis, ya que es un dispositivo que no daña el endocardio al no atravesar la pared auricular, a diferencia de las grapadoras automáticas, y al no ser un dispositivo endovascular en continuo contacto con la sangre como el WATCHMAN™. Teniendo esto en mente y siendo conscientes de que el punto crítico para lograr una prevención tromboembólica efectiva es el cierre completo de la OAI, este estudio se propuso comparar el sistema AtriClip™ con el sistema de grapadora automática para arrojar algo de luz sobre esta incógnita.

Para tal efecto, el estudio incluyó a 333 pacientes que se sometieron a una operación toracoscópica (desde febrero de 2012 a octubre de 2020) de ablación de la FA, así como al cierre de OAI mediante abordaje toracoscópico. Se aplicó elajuste por puntuación de propensión en una proporción de 4:1, emparejando a 90 pacientes con clipado (AtriClip™) de la OAI con 206 pacientes con resección con grapadora (Endo GIA™, Tyco Healthcare Group™). El objetivo principal fue el cierre completo de la OAI, definido como una profundidad residual de la OAI de menos de 1 cm en las imágenes de TC obtenidas un año después de la operación.

No se observó ninguna muerte a los 30 días. El cierre completo de la OAI se logró en el 85,9% (286 de 333) de los pacientes. Después del emparejamiento por puntuación de propensión, el grupo de AtriClip™ demostró una tasa significativamente mayor de cierre completo de la OAI en comparación con el grupo de resección con grapadora (95,6% vs. 83,0%; p = 0,003), así como una menor profundidad del muñón residual de la OAI (2,9 vs. 5,3 mm; p = 0,001).

Tras 4 años de seguimiento clínico, la incidencia de ictus fue del 0,76% por año en el grupo de grapadoras automáticas y del 0,97% por año en el grupo AtriClip™. Se encontró un muñón residual de la OAI en 2 pacientes que desarrollaron ictus. El 82% de los pacientes pudieron suspender los anticoagulantes orales en el seguimiento a largo plazo.

Los autores concluyen que el grupo de AtriClip™ demostró una tasa más alta de cierre completo de la OAI en comparación con el grupo de resección con grapadora. Es esencial una monitorización cercana de los pacientes con muñones residuales de la OAI. Se necesita más investigación con cohortes más grandes para dilucidar el impacto del muñón residual de la OAI en los eventos tromboembólicos.

COMENTARIO:

Cada vez están más claras las ventajas clínicas del cierre de la OAI, a pesar de que hasta hace poco no era así. Desde 2017, las guías de práctica clínica de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) recomiendan (clase IIa) el cierre de la OAI para prevenir el tromboembolismo. Sin embargo, no fue hasta 2021, con la publicación del estudio LAAOS III (The Left Atrial Appendage Occlusion Study), que quedó demostrado que el cierre quirúrgico de la OAI proporciona protección frente a ictus isquémicos y embolias sistémicas en pacientes con FA. La falta de evidencia clara antes de este estudio podría explicarse en parte por el uso de diferentes técnicas de cierre de la OAI. Gracias al estudio LAAOS III, las ya actuales guías ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 otorgan una recomendación clase I para el cierre de la OAI durante la cirugía cardíaca con CHA2DS2-VASc score ≥2 y para el cierre percutáneo recomendación IIa si añadimos contraindicación para la anticoagulación.

La técnica ideal para lograr el cierre efectivo de la OAI sigue siendo objeto de debate. Nuestra clásica sutura quirúrgica interna, el método más comúnmente empleado, ha demostrado ser ineficaz en un porcentaje significativo de casos (hasta el 24%). Otras técnicas, como las grapadoras automáticas, que resecan el tejido de la orejuela, previenen la recanalización y aumentan la tasa de éxito del cierre. Sin embargo, a veces dejan un muñón residual subóptimo. Por último, el sistema más reciente, que excluye la OAI mediante clipado, como el AtriClip™, parece estar demostrando una mayor incidencia de cierres efectivos. En esta misma línea, este original estudio que hoy analizamos nos proporciona dos mensajes para recordar:

• Este es el primer estudio que de forma más clara y significativa demuestra una mayor tasa de cierre efectivo con el AtriClip™ respecto a los sistemas de grapadoras automáticas, con un menor muñón residual.
• La suspensión de la anticoagulación oral se produjo en el 82% de los pacientes en el seguimiento a largo plazo.

En mi opinión, la mayor tasa de éxito del AtriClip™ podría estar relacionada con varios factores:

1. Menor daño al endocardio: Como se mencionó en la introducción, el sistema AtriClip™ no daña el endocardio al no atravesar su pared, lo que resulta en una menor generación de trombosis.
2. Diseño y versatilidad: El puerto del AtriClip™, al ser de menor tamaño, y el propio sistema de liberación, al tener una mayor versatilidad de movimientos en comparación con las grapadoras automáticas, facilita un mejor posicionamiento y liberación en la base del origen de la OAI.

El flujo residual de la aurícula izquierda hacia la OAI tras un cierre incompleto, así como la presencia de un muñón residual mayor de 1 cm, se han asociado con un mayor riesgo de trombosis, incluso mayor que si no se hubiese realizado ningún procedimiento. En este estudio, la ausencia de un muñón significativo, junto con una puntuación CHA2DS2-VASc individualizada de bajo riesgo, fueron los criterios utilizados para la suspensión de la anticoagulación. En concreto, un 82% de pacientes se mantuvieron sin anticoagulación, logrando una muy baja tasa de ictus.

Además de ser un estudio retrospectivo y unicéntrico con un tamaño muestral relativamente pequeño, existen otras limitaciones a considerar. Entre ellas se incluye la ausencia de información sobre el tipo morfológico de la OAI, lo cual es crucial para determinar la asociación con la dificultad de cierre. Además, la menor experiencia adquirida al analizar los resultados con el sistema de grapadoras, dado que estas se utilizaron principalmente en los primeros cinco años,también supone otra importante limitación. Desde 2017, el uso del AtriClip™ ha sido predominante, lo que también podría haber influido en los resultados.

Para finalizar, me gustaría transmitir dos últimos mensajes:

• Como cirujanos, y ante esta nueva recomendación de clase I para el cierre de la orejuela auricular izquierda (OAI) durante un procedimiento de cirugía cardíaca en pacientes con fibrilación auricular (FA) y una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2, es nuestra obligación realizar el cierre de la OAI, ya sea mediante sutura directa o con alguno de estos dispositivos percutáneos. Con la evidencia disponible, que acabo de resumir, actualmente me inclinaría sin duda alguna por el sistema AtriClip™.
• Además, en una especialidad como la nuestra, que ha experimentado tantos cambios en los últimos años y está en constante competición con la cardiología intervencionista, es crucial mantenerse al día con la evidencia científica más reciente y ser innovadores en la adopción de nuevas técnicas mínimamente invasivas que simplifiquen y mejoren los procedimientos. No tenemos excusa si, ante publicaciones que respaldan nuevos dispositivos y amplían indicaciones quirúrgicas tan esperadas, no nos sumergimos en técnicas como la cirugía toracoscópica y otras innovaciones emergentes. Por lo tanto, debemos tener claro que queremos abrazar todas las nuevas tecnologías a nuestro alcance que redunden en el beneficio de nuestros pacientes, porque «el que no sabe lo que quiere, acaba donde no quiere estar».

 REFERENCIA:

Lim SK, Kim CH, Choi KH, Ahn JH, On YK, et al. A Comparative Study of Thoracoscopic Left Atrial Appendage Clipping vs Stapled Resection. Ann Thorac Surg. 2024 Jun;117(6):1230-1236. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.09.010.