La cirugía cardiaca avanza con la incorporación de nuevas técnicas, así como en el desarrollo de la circulación extracorpórea (CEC), que aplica nuevas tecnologías que aspiran a minimizar la invasividad del procedimiento. Los nuevos avances en CEC intentan disminuir las consecuencias del contacto de la sangre con las superficies artificiales del circuito, de la activación de la coagulación, de la hemodilución y la hipopefusión que causan un trastorno en la microcirculación. El desarrollo de una perfusión intraoperatoria más fisiológica es la que lleva al desarrollo de la circulación extracorpórea mínimamente invasiva (MiCEC), caracterizada por ser un circuito cerrado que preservaría la microcirculación y la integridad de la coagulación y mejoraría la perfusión de los órganos.

Para estudiarlo, los autores realizaron un estudio multicéntrico con 2 grupos controlados y aleatorizados para evaluar la MiCEC vs. CEC en todos los pacientes de cirugía cardiaca electiva o urgente, de revascularización miocárdica, sustitución valvular aórtica o ambas combinadas, sin parada circulatoria. La MiCEC se llevó a cabo según las características requeridas en la Comunidad Europea para sus componentes, y según los sistemas II, III y IV descritos por Anastasiadis et al. en 2015.

El tamaño muestral calculado fue de 3.500 pacientes, pero debido a la aparición del COVID-19, el comité directivo del ensayo recomendó su finalización anticipada, recogiendo datos de 1.039 pacientes, 522 en el grupo CEC y 517 en el MiCEC. La hipótesis del ensayo fue que la MiECC reduce la proporción de pacientes con eventos adversos graves (EAG) comparado con la CEC.

Las características preoperatorias fueron similares en ambos grupos. La media de edad fue de 66 años, y el 83% fueron hombres. El 71% tenían una fracción de eyección >50%, el 79% presentó una clase <III de la escala CCS y un valor de I o II de la escala NYHA el 78%. La mediana del EuroScore II fue 1,24 (rango interquartílico 0,83-2,05). El 84% de los pacientes fueron sometidos a cirugía de revascularización, el 9% cirugía valvular y un 6% de combinada. El 87,1% fueron cirugías electivas, el 11,9% urgentes y el 1% emergentes. El tipo de cardioplegia fue similar en ambos grupos (sanguínea en el 80,9%, caliente en el 64,6%, anterógrada 88,7% e intermitente en el 98,2%). El tiempo medio de bypass cardiopulmonar fue 88 minutos y de clampaje aórtico 57 minutos.

Se consideraron EAG primarios: mortalidad, infarto de miocardio, infarto cerebral, infarto intestinal, insuficiencia renal postoperatoria grado AKIN III y/o necesidad de terapia de reemplazo renal, reintubación, traqueostomía, ventilación mecánica >48h, reintervención, intervención percutánea, infección esternal con dehiscencia y septicemia, hasta 30 días postcirugía. En el grupo CEC, el 13,2% de pacientes sufrieron uno o más EAG, y en el grupo MiECC el 9,7%. Al realizar el ajuste por estratificación del centro, el RR fue 0,73 (IC 95% = 0,56-0,96; p = 0,025). Los EAG más frecuentes fueron: reintubación (CEC 5% vs. MiECC 2,5%), reintervención (CEC 4% vs. MiECC 3,3%), ventilación mecánica >48 h (CEC 2,7% vs. MiECC 2,5%) y estadío III de la escala AKIN (CEC 1,9% vs. MiECC 2,5%). La mortalidad fue 1,9% en CEC y 1,5% en MiECC (RR = 0,80; IC 95% = 0,36-1,74; p = 0,568).

Los resultados secundarios recogidos hasta 30 días postcirugía fueron: todas las causas de mortalidad, otros EAG (se consideraron 20 EAG como secundarios, siendo los más frecuentes: parada cardiaca (1,3%), taquicardia supraventricular/fibrilación auricular requiriendo tratamiento (1,1%), soporte inotrópico (1,4%) y tratamiento vasodilatador (1,1%), transfusiones de derivados sanguíneos, estancia en UCI y hospitalaria postcirugía así como calidad de vida relacionada con la salud, valorada con la encuesta EuroQol EQ-5D-5L que contiene una escala analógica-visual). Estos ocurrieron en el grupo CEC en el 13,4% vs. MiECC en el 10,5% (RR = 0,79; IC 95% = 0,53 – 1,18; p = 0,25). La transfusión de hematíes fue necesaria en el grupo CEC 38,6% vs. MiECC 32,4%, (RR = 0,84; IC95% = 0,7-1,01; p = 0,067), y el resto de transfusiones de derivados sanguíneos fue en CEC del 10,6% vs. MiECC 11,2% (RR = 1,07; IC95% = 081-1,41; p = 0,65). Los tiempos de estancia en UCI (mediana 24 horas) y hospitalaria (mediana 7 días) no difirieron entre ambos grupos. En la escala de salud autopercibida EQ-5D-5L existió una pequeña diferencia en el sistema descriptivo con medianas de 0,80 en el grupo MiECC y de 0,77 en el de CEC, sin diferencias significativas. Y en la escala analógica-visual (puntuación de 0 a 100), las puntuaciones medias fueron mayores en el grupo MiECC (76,6 y 84,1 a los 30 y 90 días, respectivamente) que en el de CEC (73,3 y 81,9) siendo la diferencia significativa (p < 0,001); lo que quiere decir que el grupo MiECC valoró más positivamente su estado de salud.

Con estos resultados, la MiECC reduce la frecuencia de EAG seleccionados como resultados primarios de manera estadísticamente significativa. No reduce significativamente la mortalidad ni los EAG no incluidos en los resultados primarios, ni las estancias hospitalarias ni las transfusiones. Sin embargo, casi todas las estimaciones del tratamiento para estos resultados favorecieron a la MiECC, incluida la medida de calidad de vida autopercibida. La muestra obtenida no ha sido suficiente para estimar los efectos del tratamiento para los resultados primarios de forma individual pero hubo menos cantidad de cada evento en el grupo MiECC que en el de CEC, a excepción del estadío III de la AKIN. En este artículo también hubo una diferencia estadísticamente significativa en beneficio de la MiECC comparada con la CEC en la escala visual analógica del EQ-5D-5L de calidad de vida percibida. Este trabajo ha sido pragmático, pudiéndose utilizar diferentes tipos de MiECC, tipo II (incorpora sistema atrapaburbujas), III (incorpora reservorio colapsable) y IV (incorpora circuito paralelo con reservorio y aspiradores), reflejando el rango de tecnología en perfusión en la práctica clínica. El COMICS permite a los diferentes centros usar varios componentes que optimizan los circuitos convencionales. No obstante, las tubuladuras recubiertas con material biocompatible fueron utilizadas en más de la mitad de pacientes del grupo CEC, el cebado retrógrado autólogo en un tercio y la bomba centrífuga en un cuarto. Y es que, estos y otros aspectos de la CEC representan la convergencia hacia la MiECC, lo cual podría tender a minimizar las diferencias observadas entre los grupos. Puede ser que los resultados no sean tan llamativos como en artículos previos debido a que en la CEC en este estudio utilizan características modernas no adoptadas hace 5 o 10 años, a pesar de no permitirse el uso de reservorios colapsables o el drenaje venoso activo (DVA). Además, los participantes en este estudio tienen valores menores de EuroScore II que los participantes de trabajos previos. La principal limitación de este trabajo ha sido el tamaño muestral reducido, debido a la temprana interrupción debido a la pandemia del COVID-19.

En definitiva, los autores concluyen que la MiECC reduce la frecuencia de EAG primarios comparado con la CEC, es segura respecto a otros EAG y mejora la calidad de vida percibida. Continuando con la convergencia de la CEC hacia la tecnología MiECC, las diferencias entre ambas tecnologías se espera que continúen disminuyendo.

COMENTARIO:

La MiCEC se desarrolló como un gran avance para la cirugía cardiaca desde perfusión, mejora que, en teoría, acabaría por implementarse en todos los centros debido a las ventajas que suponía para el paciente. Pero lo cierto es que su implantación no ha obtenido el respaldo esperado. Los frenos a su generalización han sido la curva de aprendizaje necesaria para adaptarse al nuevo sistema por parte de todo el equipo y la mejora continua del sistema y técnicas empleadas en la CEC.

El perfusionista cambia el tipo de circuito, principalmente sin reservorio, con el que se evitan complicaciones como el embolismo aéreo o la formación de microburbujas por un flujo turbulento, aunque se reduce el margen de seguridad para resolver cualquier incidencia durante el procedimiento. Al no disponer de reservorio venoso, cualquier complicación que surja con el drenaje afecta directamente al flujo de la bomba, no se dispone de tiempo para solucionarlo, lo que disminuye la seguridad en manos no expertas. Además, todo el volumen de sangre aspirado desde el campo quirúrgico y con las cánulas de venteo debe derivarse al recuperador celular. La utilización de la bomba centrífuga tiene sus peculiaridades ya que el flujo administrado está influido por la presión arterial media (PAM), pudiendo aumentar o disminuir al mismo ritmo que el número de revoluciones por minuto que se aplique. Por otro lado, el empleo del DVA no es baladí, ya que una presión excesiva puede producir un drenaje insuficiente, rotura de hematíes y formación de microburbujas.

El cirujano debe prestar especial atención a la colocación de las cánulas venosas para evitar la entrada de aire al circuito, así como una cuidadosa manipulación del corazón durante la cirugía ya que puede favorecer la entrada de aire u obstruir las cánulas venosas, resultando en una deficiente oxigenación y perfusión orgánica. Ambas complicaciones, drenaje venoso insuficiente y entrada de aire al circuito con la necesidad de retirarlo con los sistemas atrapaburbujas, influye sobre el flujo administrado al paciente y por lo tanto la perfusión y oxigenación de los tejidos. Y como se refleja en este trabajo, una consecuencia de ello podría ser el empeoramiento de la función renal con la MiECC (estadio III de la AKIN, incluyendo terapia de sustitución renal en el 1,9% en CEC vs. 2,5% en la MiECC).

Por parte del anestesista, con la MiECC se torna más complicado el manejo de la volemia, dependiendo el tener un corazón pletórico o vacío de sangre de la vasoconstricción o vasodilatación del paciente inducidas farmacológicamente, ya que no se dispone de reservorio venoso, lo que lleva a un manejo más difícil de la PAM con la que se perfunde al paciente. Por decirlo de otra manera, el reservorio de cardiotomía pasa a estar en el paciente. Y, del adecuado manejo de la vasomotilidad dependerá la calidad de la perfusión.

Además, tal y como se comenta en el artículo, la convergencia de numerosas técnicas ya empleadas de forma rutinaria en la CEC y la fabricación de circuitos y oxigenadores más pequeños adaptados al gasto cardiaco que necesita el paciente, lleva a reducir la hemodilución, el contacto de la sangre con aire y superficies extrañas, por lo que se consiguen mejores resultados, prácticamente sin diferencias entre ambos tipos de circuitos.

En definitiva, con trabajos como este, en equipos entrenados, en la actualidad no se perciben diferencias y sí ciertas ventajas que indican que la dirección hacia el futuro de la CEC sea parecerse cada vez más a la MiECC; no sin perder de vista la seguridad y las dudas al respecto del ahorro de sangre.

REFERENCIAS:

Angelini GD, Reeves BC, Culliford LA, Maishman R, Rogers CA, Anastasiadis K et al. Conventional versus minimally invasive extra-corporeal circulation in patients undergoing cardiac surgery: A randomized controlled trial (COMICS). Perfusion 2024; 0(0):1-12. doi:10.1177/02676591241258054

Anastasiadis K, Antonitsis P, Argiriadou H, Deliopoulos A, Grosomanidis V, Tossios P. Modular minimally invasive extracorporeal circulation systems; can they become the standard practice for performing cardiac surgery. Perfusion 2015; 30(3):195-200. doi: 10.1177/0267659114567555.