La cirugía de sustitución valvular aórtica (SVA) ha demostrado consistentemente resultados favorables tanto a corto como a largo plazo. Con la introducción del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), inicialmente destinado a pacientes con un riesgo quirúrgico prohibitivo y, más recientemente, extendido a aquellos con un riesgo intermedio o incluso bajo, especialmente en mayores de 75 años, su uso ha experimentado un crecimiento exponencial en países industrializados. Esto ha dado lugar a un aumento significativo en el número de pacientes que ahora tienen estas prótesis percutáneas biológicas. Es natural esperar que algunas de estas prótesis puedan experimentar deterioro estructural con el tiempo o presentar disfunción protésica debido a complicaciones como endocarditis o fugas periprotésicas, lo que puede requerir una intervención quirúrgica adicional. Asimismo, algunos de estos pacientes también son susceptibles de desarrollar otro tipo de cardiopatías, especialmente hoy en día en el que se tratan pacientes de baja morbilidad y alta probabilidad de sobrevida larga, que no se presentaban o que no fueron tratadas en el momento del implante del TAVI, requiriendo de una intervención posterior. Se prevé que en los próximos años, el número de reintervenciones en pacientes con estas prótesis aumentará en consonancia con su mayor uso.

El propósito de este estudio fue analizar las tendencias actuales y los resultados de la cirugía cardíaca en pacientes que previamente se habían sometido a un TAVI en Estados Unidos. Para lograrlo, se utilizó la Base de Datos de Cirugía Cardíaca de Adultos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) para evaluar a todos los pacientes adultos que habían pasado por una cirugía cardíaca después de recibir un TAVI entre enero de 2012 y marzo de 2023. Se identificaron una cohorte general y dos subcohortes: cirugías no valvulares aórticas (no-SVA) y SVA quirúrgica después de un TAVI. Estas cohortes se analizaron mediante estadísticas descriptivas, análisis de tendencias y evaluación de resultados a 30 días.

Se identificaron un total de 5.457 pacientes, de los cuales 2.485 (45,5%) se sometieron a cirugía cardíaca no-SVA, y 2.972 (54,5%) a SVA. La frecuencia de cirugía cardíaca después de TAVI aumentó en un 4.235,3% en general, y un 144,6% por año durante el período de estudio. La incidencia de mortalidad operatoria y accidente cerebrovascular fue del 15,5% y 4,5%, respectivamente. Los modelos de riesgo existentes de la STS tuvieron un mal rendimiento, ya que las tasas de mortalidad observadas frente a las esperadas fueron significativamente dispares. Entre aquellos sometidos a SVA después de TAVI, la urgencia quirúrgica preoperatoria, la edad, la diálisis y los procedimientos concomitantes se asociaron con un aumento de la mortalidad, mientras que el tipo prótesis TAVI explantada no lo fue.

Los autores llegan a la conclusión de que la demanda de intervenciones cardíacas, incluida la SVA después de TAVI, está experimentando un rápido aumento. Los riesgos asociados son mayores y los resultados son peores de lo previsto.

COMENTARIO:

Desde la aprobación del TAVI en pacientes de riesgo intermedio o bajo (mayores de 75 años), como resultado de la conclusión de que el TAVI no es inferior a la SVA en este grupo de pacientes, y junto con el envejecimiento de la población, las indicaciones para su uso han experimentado un crecimiento exponencial. Sin embargo, existen múltiples críticas sobre la realización y valoración de los resultados de estos ensayos clínicos que están cambiando las indicaciones de TAVI. Estas críticas incluyen el hecho de que se llevaron a cabo en poblaciones altamente seleccionadas (pacientes sin válvulas aórticas bicúspides, con edad media por encima de 70 años, con buena contractilidad cardíaca, etc.), con tasas elevadas de implante de marcapasos y fugas paravalvulares, ausencia de información sobre la durabilidad a largo plazo, y con resultados a 5 años que parecen inclinarse a favor de la cirugía (como se analizó recientemente en nuestro blog hace una semana). Por otro lado, los buenos resultados de la SVA en pacientes de bajo riesgo, jóvenes e incluso con válvulas aórticas bicúspides son motivos para que la controversia persista.

En cualquier caso, el avance del TAVI es inexorable, y por lo tanto, nos enfrentamos a la inevitabilidad de tener que reintervenir a muchos de estos pacientes en un futuro cercano. Hay dos enfoques para abordar la reintervención totalmente contrapuestos, que merecen atención: valve-in-valve vs. reintervención quirúrgica. Estas dos alternativas ofrecen resultados muy diferentes, como analizamos en detalle en nuestro blog. Por un lado, Makkar et al., hace unos meses, demostraron en un estudio publicado en la revista Lancet que el redo-TAVI mediante la técnica «valve-in-valve» con prótesis expandibles con balón tenía bajas tasas de complicaciones procedimentales y tasas de mortalidad y accidente cerebrovascular similares a las de los pacientes sometidos a TAVI por estenosis de la válvula aórtica nativa con un perfil clínico y de riesgo predicho similar. Esto sugiere que el «valve-in-valve» podría ser una opción razonable para pacientes seleccionados con bioprótesis percutáneas disfuncionantes, siempre que sea factible. Por otro lado, muchos de estos pacientes con prótesis percutáneas disfuncionantes no son candidatos para un tratamiento percutáneo, como en el caso de endocarditis, fugas paravalvulares, producción de “mismatch» con el segundo implante, factores técnicos como el riesgo de oclusión coronaria, entre otros. Por lo tanto, la única alternativa viable es el tratamiento quirúrgico. Esta reintervención en pacientes con prótesis percutáneas está demostrando ser una operación de alto riesgo, como lo demuestran numerosas publicaciones, como la de Fukuhara et al., que también fue analizada por nosotros hace casi un año en este blog.

El estudio actual que estamos analizando refuta con firmeza lo que parecía ser una tendencia en cuanto a los resultados, y proporciona información relevante que ayuda a comprender mejor este tipo de intervención:

• En primer lugar, la incidencia anual de cirugía cardíaca después del TAVI está aumentando de forma exponencial, como ya sospechábamos, especialmente la de SVA, después de la aprobación del TAVI de bajo riesgo en 2019.

• En segundo lugar, la mortalidad operatoria observada de SVA después del TAVI es alta, con una tasa de mortalidad general del 15,8%, similar a la de estudios previos.

• En tercer lugar, el explante de la prótesis TAVI y posterior implante de la quirúrgica requirió una operación que involucró los senos o la raíz aórtica en el 28,8%, siendo necesario el reemplazo completo de la raíz en el 13,4%.

Ante todas las dudas sobre los resultados de los últimos ensayos clínicos en pacientes de bajo riesgo, mencionadas anteriormente, ahora nos enfrentamos al hecho de que el riesgo de mortalidad y morbilidad asociado con una SVA después del TAVI es entre 5 y 10 veces mayor que con una operación primaria de SVA. Esto complica aún más la toma de decisiones por parte del Heart Team frente a una estenosis aórtica en pacientes potencialmente candidatos a ambas alternativas. 

Varios informes contemporáneos, incluyendo grandes series institucionales, han observado un aumento reciente en la necesidad de explante de TAVI de mayor riesgo y SVA debido a la degeneración estructural prematura de la válvula estructural o fugas paravalvulares. Otros registros nacionales multicéntricos confirman aún más la complejidad técnica y la mortalidad elevada del TAVI y SVA, que oscilan entre el 13% y el 19%. El estudio actual proporciona el análisis más actualizado del STS, examinando la tendencia y los resultados a nivel nacional de esta operación en rápida expansión. En comparación con el riesgo predicho de SVA primaria para estenosis aórtica, que típicamente oscila entre el 1% y el 2% de mortalidad para la mayoría de los pacientes, el riesgo de mortalidad para SVA no urgente después del TAVI fue superior al 15%. El aumento correspondiente en el riesgo de morbilidad mayor asociado, como accidente cerebrovascular (4,5%) e insuficiencia renal (11,1%), y la necesidad de realizar un procedimiento aórtico o de la raíz aórtica en casi un tercio de los pacientes, claramente distingue la cirugía cardíaca no SVA y SVA después del TAVI como operaciones diferentes y más complejas desde el punto de vista técnico y de resultados. Esto podría justificar la exploración de un nuevo modelo de riesgo independiente para estas operaciones en el futuro.

No existen grandes tips and tricks en relación a la técnica quirúrgica, pero de la descripción de múltiples casos clínicos publicados se pueden extraer varias recomendaciones:

• La vía de abordaje recomendada es la esternotomía media, ya que en caso de hemi o miniesternotomía podría resultar insuficiente para reparar el daño y/o reemplazar la raíz aórtica, realizar cirugía de bypass coronario o llevar a cabo cirugía concomitante de válvula mitral.

• La administración de cardioplejia retrógrada es muy recomendable debido a la baja viabilidad de perfusión directa de cardioplejia por los ostia coronarios.

• La aortotomía debe ser alta, especialmente con las prótesis autoexpandibles, adoptando una forma en «J». Una vez que se identifica la prótesis, la aortotomía se extiende hasta el anillo aórtico en el seno no coronario.

• El siguiente paso es encontrar un plano de disección entre la válvula aórtica y la prótesis. Se aconseja utilizar solución helada para ayudar a contraer el armazón de nitinol de las prótesis autoexpandibles (la propia cardioplejia fría ayuda a tal efecto). Si se trata de una prótesis expandible con balón, se pueden utilizar dos pinzas de Kocher o similares para maniobrar y deformar el armazón.

• Algunos autores recomiendan, además, pasar un punto de seda o prolipropileno 3-0 por cada una de las 3 celdas de la prótesis lo más proximal que se pueda, y pasarle un torniquete, de manera que durante la extracción se pueda contrarrestar su fuerza radial hacia afuera, mejorando y permitiendo una disección más profunda hasta el punto más bajo de la prótesis.

En muchas ocasiones, a pesar de lo anterior, cuando los tejidos están calcificados, frágiles y muy comprimidos, el daño de la raíz aórtica es inevitable.

La base de datos utilizada de la STS, aunque su cumplimentación es voluntaria, se estima que tiene una penetrancia del 97% de todas las intervenciones realizadas, y está considerada uno de los registros quirúrgicos más rigurosamente validados en la atención médica, con una precisión auditada del 98% en 2022. Sin embargo, esta base de datos presenta otras limitaciones relevantes, como la falta de cálculo del riesgo predicho de mortalidad de SVA en el momento del TAVI o la falta de información sobre la relación temporal entre el TAVI previo y la cirugía cardíaca posterior. Tampoco incluye parámetros ecocardiográficos específicos que podrían proporcionar más información sobre la anatomía patológica de la válvula aórtica, y el seguimiento mediante pruebas de imágenes no estaba disponible. Los resultados informados están limitados a 30 días y, como tal, las observaciones actuales se limitan al corto plazo.

A la luz de estos resultados, el explante de TAVI podría convertirse en un procedimiento de alto riesgo que probablemente se vuelva cada vez más común en cirugía cardíaca. Antes de abordar este procedimiento, se requiere de una cuidadosa planificación preoperatoria, dada la elevada dificultad técnica que implica la extracción de la prótesis percutánea implantada sin dañar la raíz de la aorta. Con esto en mente, a medida que las indicaciones para TAVI continúen expandiéndose, es responsabilidad de los cirujanos promover la racionalidad en el Heart Team para tomar la mejor decisión ante una estenosis aórtica.

REFERENCIA:

Bowdish ME, Habib RH, Kaneko T, Thourani VH, Badhwar V. Cardiac Surgery after Transcatheter Aortic Valve Replacement: Trends and Outcomes. Ann Thorac Surg. 2024 Apr 3:S0003-4975(24)00254-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.03.024.