La cirugía de doble recambio valvular aórtico y mitral con reconstrucción del esqueleto fibroso cardíaco (continuidad o cortina mitro-aórtica), también por muchos conocida como “cirugía de Commando”, es un tipo de cirugía empleada para tratar quirúrgicamente enfermedades complejas del esqueleto fibroso del corazón, tales como la endocarditis infecciosa con extensión paravalvular hacia la cortina mitro-aórtica o calcificación extensa de la continuidad mitro-aórtica y del anillo valvular adyacente.
Aunque ya existen series de este tipo de intervención que describen la morbimortalidad a corto plazo, no hay datos de cuáles son los resultados a largo plazo.
Los objetivos de este estudio fueron evaluar los resultados quirúrgicos y a largo plazo de la operación de Commando. Para ello se analizaron 182 pacientes consecutivos intervenidos desde 1985 hasta 2020 por un único cirujano, todos ellos con reconstrucción de la cortina mitro-aórtica y en 63 de ellos, además, reconstrucción del anillo mitral posterior. El seguimiento medio fue de 7,5 años (rango intercuartílico 2,1-12,6 años), completo al 98% de la muestra. La edad media de los pacientes fue de 62 años, el 69% tenía 1 o más operaciones de cirugía valvular previas y el 92% estaban en clase funcional III o IV de la NYHA para disnea. Las indicaciones para la reconstrucción fueron la extensa calcificación del esqueleto fibroso en el 34%, absceso en el 13%, tejido dañado secundario a operaciones previas en el 39%, y desproporción prótesis-paciente de la válvula mitral en el 13%. El material utilizado para la reconstrucción de la continuidad mitro-aórtica fue pericardio bovino en dos tercios de casos y un conducto de Dacrón tallado en el tercio restante. La mortalidad operatoria fue del 13,2% y las complicaciones post-quirúrgicas fueron frecuentes. La supervivencia a 1, 10 y 20 años fue del 81,8%, 51,1% y 23,7%, respectivamente. 14 pacientes requirieron reintervención y 3 intervencionismo percutáneo. La probabilidad acumulada de reintervenciones a 1, 10 y 20 años fue de 3,3%, 5,8% y 9,1%, respectivamente. La mayoría de los pacientes experimentaron mejoría de los síntomas en el postoperatorio.
Con estos resultados los autores concluyen que las reconstrucciones del esqueleto fibroso del corazón se asocian con alta mortalidad operatoria pero los resultados a largo plazo son satisfactorios, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes no habrían sobrevivido sin una intervención quirúrgica.
Comentario
David et al. desde Toronto nos presentan la serie con mayor número de pacientes publicada de doble recambio valvular aórtico y mitral con reconstrucción de la continuidad mitro-aórtica realizada, además, por un solo cirujano. No sólo es importante por el gran número de pacientes incluidos, sino porque por primera vez tenemos información sobre cuál es la evolución a largo plazo de los pacientes intervenidos por una cirugía tan agresiva como ésta. Tirone David describe inicialmente esta técnica en 1997 publicando una serie con 43 pacientes, la siguiente serie en 2005 incluía a 73 pacientes, y en esta última serie con 182 pacientes abarca un período de tiempo de 35 años.
Lo primero a destacar son los buenos resultados en cuanto a mortalidad a los 30 días o intrahospitalaria, con tan sólo un 13,2%, resultado notable teniendo en cuenta que el 69% de las intervenciones fueron reoperaciones, un 16% siendo una tercera operación e incluso un 7% cuarta cirugía.
El grupo de Tirone David enfatiza claramente que en esta serie ha habido una curva de aprendizaje compleja y nos enseñan unas lecciones técnicas que los cirujanos cardíacos no podemos desaprovechar. Entre los consejos más sobresalientes describen cómo realizar la reconstrucción del parche libre de tensión entre los trígonos fibrosos medial y lateral empleando suturas individuales, cómo medir y posicionar la prótesis mitral evitando la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, directrices para solicitar pruebas de imagen preoperatorias, cómo realizar una reconstrucción del anillo mitral posterior e incluso cuando y qué tipo de material utilizar como parche. En relación precisamente a esto último, los autores describen una calcificación tardía y fractura del pericardio bovino utilizado como parche, siendo en ocasiones el motivo de fugas periprotésicas valvulares tardías. Por esta razón, su equipo en los últimos años ha sido más proclive a utilizar parches de Dacrón, sobre todo si el paciente es joven, aunque la versatilidad de este último en el campo quirúrgico sea menor que el del pericardio bovino.
Algunas preguntas que surgen sin todavía respuesta serían, por ejemplo, si hubo alguna característica en las pruebas de imagen preoperatorias (tomografía computarizada o ecocardiografía) o algún factor clínico que contraindicase este tipo de intervención. En ocasiones, sobre todo, cuando se trata de endocarditis sobre válvulas nativas, la destrucción hallada intraoperatoriamente puede ser mucho mayor que la esperada preoperatoriamente, obligándonos a realizar un desbridamiento más radical, y en ocasiones, a improvisar la cirugía de Commando. ¿Qué porcentaje de pacientes de esta serie fueron procedimientos inesperados?, ¿pudo este escenario imprevisto alterar los resultados?
Este indudable pionero nos facilita en esta publicación una exhaustiva y excepcional descripción técnica quirúrgica ilustrada, junto a unos excelentes resultados a corto y largo plazo, que marcan las directrices de referencia de la cirugía de Commando.
Referencia:
David TE, Lafreniere-Roula M, David CM, Issa H. Outcomes of combined aortic and mitral valve replacement with reconstruction of the fibrous skeleton of the heart. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Nov;164(5):1474-1484. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.09.011.
