La insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más frecuente en Europa. La etiología degenerativa es la más frecuente en países occidentales, mientras que en países en desarrollo lo sigue siendo la reumática. Según las guías desarrolladas por el grupo de Trabajo de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), la cirugía está indicada en pacientes con insuficiencia mitral primaria grave sintomática y riesgo quirúrgico aceptable, en pacientes asintomáticos con disfunción del ventrículo izquierdo (diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo ó DSTVI > 40 mm, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ó FEVI ≤ 60%), y debe considerarse en pacientes asintomáticos con función del VI conservada (DTSVI < 40 mm y FEVI > 60%) y con fibrilación auricular secundaria a la insuficiencia mitral o hipertensión pulmonar en reposo.
La insuficiencia mitral degenerativa está asociada a la insuficiencia cardiaca, arritmias y un ensombrecimiento del pronóstico a largo plazo. Si se trata quirúrgicamente de manera oportuna, se podría llegar a restablecer la expectativa de vida normal. Estudios anteriores relatan que a pesar de una mayor prevalencia, las mujeres quizá sean derivadas a cirugía con menos frecuencia y en una etapa más avanzada de la enfermedad, lo que podría estar asociado a diferencias en resultados quirúrgicos y de pronóstico. Por tanto, este estudio se centra en comparar las diferencias clínicas y ecocardiográficas entre hombres y mujeres para evaluar la necesidad de un ajuste en las indicaciones quirúrgicas con el fin de intentar mejorar los tiempos de recuperación postoperatorios y los resultados a largo plazo.
El estudio se realiza en el Massachusetts General Hospital, con una revisión en los registros médicos electrónicos de todos los pacientes sometidos a cirugía de la válvula mitral entre enero de 2013 a diciembre de 2021, incluyendo a pacientes con insuficiencia mitral severa por mecanismo tipo II de Carpentier, y excluyendo reoperaciones. Se estudió particularmente la mortalidad perioperatoria y complicaciones postoperatorias tempranas (necesidad de asistencia circulatoria mecánica, ventilación mecánica > 24h, accidente cerebrovascular postoperatorio y muerte durante la hospitalización), así como ausencia a largo plazo de reoperación y muerte.
Se incluyeron 963 pacientes con insuficiencia mitral degenerativa. Al momento de su derivación para cirugía, las mujeres tenían más edad que los hombres. Los hombres presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a tasas de hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria y mayor índice de masa corporal. Por su parte, las mujeres presentaron mayor elevación del NT-proBNP, presentaron con más frecuencia calcificación del anillo mitral y mayor riesgo previsto de mortalidad según la puntuación STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons – Predicted Risk Of Mortality). Aunque en valores absolutos las dimensiones del VI eran mayores en los hombres, una vez indexados los valores respecto a la superficie corporal esta diferencia se revirtió. Además de las mediciones ecocardiográficas convencionales, este estudio utiliza otras técnicas de análisis como el strain auricular, observando en mujeres menor valor pico en los parámetros del strain de la aurícula izquierda lo cual, junto con otros datos, sugieren mayores grados de sobrecarga del VI en mujeres, siendo factores asociados con el daño del VI y disminución de la supervivencia. Las mujeres presentaron necesidad de soporte circulatorio mecánico con más frecuencia que los hombres, todas por disfunción biventricular severa tras la emancipación de circulación extracorpórea a pesar de altas dosis de inotrópicos. También, las mujeres requirieron más tiempo en ventilación mecánica, más tiempo en unidad de cuidados intensivos, requirieron mayor necesidad de transfusiones y tiempo de hospitalización más prolongado. No se encontraron diferencias en otras complicaciones postoperatorias.
Con todos los hallazgos, los autores concluyeron que las mujeres se presentan para cirugía en un estadío más avanzado de su enfermedad y experimentan más complicaciones perioperatorias, lo que sugiere una posible oportunidad para valorar intervenciones más tempranas.
COMENTARIO:
En este estudio, el principal hallazgo son las aparentes diferencias clínicas entre hombres y mujeres en el momento que se toma la decisión de llevar a cabo la cirugía sobre la válvula mitral. Y son estas las diferencias que condicionarán de forma relevante las probabilidades de complicaciones perioperatorias y el pronóstico. Pero, ¿cómo interpretarlo?
Las dimensiones del VI resultaron ser mayores en hombres que en mujeres, pero como se ha dicho antes, al indexar estos valores según la superficie corporal estas diferencias se igualan o revierten. Es muy probable que los puntos de corte de las guías de práctica clínica de DTSVI > 40 mm en pacientes asintomáticos se basen en estudios realizados con población predominantemente masculina. Un amplio estudio internacional sugeriría considerar DTSVI/BSA > 21mm/m2 como un mejor punto de corte para la toma de decisiones.
Basados en los análisis realizados en este estudio se podría optar por considerar los mencionados parámetros indexados y el strain, que serían relativamente fáciles de obtener, dentro del estudio ecocardiográfico estándar. Esto aportaría información más amplia y podría cambiar el momento para indicar la intervención en mujeres, y mejorar los resultados a corto y largo plazo.
Mientras el presente análisis se centra en la superficie corporal y sobre todo en parámetros ecocardiográficos, existen estudios que sugieren también considerar dentro de la valoración preoperatoria imágenes de resonancia magnética. En esta, además de las dimensiones del VI, se pueden valorar otras anomalías estructurales como fibrosis ventricular, predictores de enfermedad avanzada y de la aparición de algunas complicaciones. Esto aportaría más información e introducirlos en los estudios rutinarios podría mejorar la calidad de la evidencia.
Si bien la mortalidad a corto y largo plazo es comparable entre hombres y mujeres en el análisis realizado, las diferencias encontradas en cuanto a complicaciones perioperatorias parecen tener relevancia. Aún al tratarse de un análisis retrospectivo en una serie corta de pacientes, en un único centro y con las limitaciones en el nivel de evidencia que esto implica; lo que sí queda claro es que a la luz de esta disparidad en los resultados según el sexo, es inminente la realización de estudios futuros más amplios y con un diseño que aporte resultados con mayor validez, que sea posible valorarlos con objetividad y así centrarse en la búsqueda de estrategias para equiparar los resultados perioperatorios y pronósticos. Queda claro también algo que ya sabemos de sobra, estamos obligados a revisar e impulsar constantemente actualizaciones en las guías que nos orientan a la toma de decisiones en nuestra práctica habitual.
REFERENCIAS:
Van Kampen A, Butte S, Paneitz DC, Nagata Y, Langer NB, Borger MA, et al. Presentation and outcomes of women and men undergoing surgery for degenerative mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Sep 2;66(3):ezae312. doi: 10.1093/ejcts/ezae312. PMID: 39141430.
