La cirugía de restauración ventricular ha sido, en algo más de una última década, una de las grandes olvidadas. Dicho olvido fue condicionado, en gran medida, por la falta de estudios que contrarrestasen los sinsabores que dejó el estudio STICH, referencia en este tipo de cirugía. El objetivo de la misma es la recuperación de un ventrículo izquierdo funcional, tras su afectación por procesos isquémicos, con la exclusión de las zonas de miocardio con necrosis transmural akinéticas y/o diskinéticas (aneurisma ventricular). Sin embargo, el cortejo de esta cirugía va más allá englobando la revascularización miocárdica, la corrección de la insuficiencia mitral funcional y la ablación de arritmias ventriculares. Por lo tanto, se trata de una técnica que trata de regresar a una situación lo más parecida posible a los cambios acontecidos por eventos isquémicos graves, y que fueron analizados en entradas previas del blog.
El estudio STICH consistió en el principal movimiento para lanzar una técnica sugerida por algunos trabajos observacionales y un pequeño ensayo clínico de Ribeiro et al. allá en los principios del cambio de siglo. Otras técnicas como la reducción ventricular de Batista, la cardiomioplastia con el latísimo dorsal o hasta la “pacopexia” en honor del malogrado Francisco Torrent Guasp, fueron iniciativas análogas que, a día de hoy, ya suenan a un lejano pasado. La técnica seguida en el estudio STICH y que se popularizó para llevar a cabo la cirugía de restauración ventricular fue, fundamentalmente, la descrita por Vincent Dor. A grandes rasgos, consitía en una ventriculotomía a través de las zonas akinéticas/diskinéticas a la izquierda de la arteria descendente anterior e identificación, antes del paro cardiopléjico buscando la correlación con los hallazgos de los estudios complementarios de ecocardiograma y resonancia magnética, de las zonas adyacentes con miocardio viable. Una vez se producía esa identificación, se procedía a la realización de una sutura circular con o sin aplicación de un parche de pericardio para cerrar la nueva cavidad ventricular, evitando la interferencia con el aparato subvalvular mitral. Posteriormente, se procedería al cierre longitudinal de la ventriculotomía para conseguir la adecuada estanqueidad, si bien también fueron descritas técnicas de cierre con solapamiento de los dos bordes a fin de contrarrestar la potencial distorsión de la arquitectura ventricular (técnica de solapamiento u “overlap”). El objetivo sería reducir el tamaño de la cavidad ventricular dilatada, realizando una exclusión mecánica de las zonas de miocardio sin contribución (akinéticas) o que contrarrestan la función sistólica (diskinéticas) no viables, a la vez que se corregirían en parte las fuerzas de tenting que restringirían el movimiento sistólico de la válvula mitral. Dicha exclusión, junto con la adición de procedimientos de escarectomía, tendría per sé una función de corrección de las arritmias ventriculares, si bien podrían practicarse líneas de ablación desde la zona infartada hasta otra eléctricamente neutra como el anillo mitral. El resto del miocardio viable sería recuperado por medio de la revascularización completa y se practicarían procedimientos de reparación/sustitución valvular mitral a través de la ventriculotomía o por vía transatrial convencional.
El estudio STICH fue diseñado bajo un prisma multicéntrico y aleatorizado incluyendo a 2.136 pacientes inicialmente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%. Los pacientes fueron aleatorizados a la realización de cirugía de revascularización y restauración ventricular frente a revascularización aislada. El trabajo pasó por ciertas dificultades para llevarse a cabo, entre las que se incluyó un proceso de reclutamiento de pacientes que avanzó de manera lenta, debido a lo poco frecuente de la técnica, que acabó incluyento una población muy heterogénea. Y, como aspecto fundamental y principal causa de los resultados obtenidos, la reducción del volumen ventricular, principal objetivo de la técnica, fue de media solo un 19%, frente al criterio de superar el 30% estipulado de antemano en el protocolo del trabajo. Esta limitada reducción motivó que, los resultados a los 5 años, apenas presentaron diferencias entre el grupo con cirugía de restauración ventricular y el grupo de revascularización aislada en términos de mortalidad o tasas de rehospitalización. También, mediante la inclusión de una cohorte sometida a tratamiento médico óptimo exclusivamente, el estudio prologó el seguimiento (estudio STICHES) y proporcionó información valiosa sobre el papel de la viabilidad miocárdica en la toma de decisiones sobre la revascularización de la miocardiopatía dilatada isquémica, que también fueron analizadas en entradas previas del blog. Para cuando diferentes reanálisis fueron realizados, eligiendo subgrupos de la cohorte con la correcta realización de la técnica quirúrgica de restauración ventricular y que sí mostraron beneficio clínico, la restauración ventricular había comenzado a perder popularidad.
El grupo de San Donato participó en la cohorte inicial del estudio STICH y, fieles a la técnica, continuaron con la misma hasta nuestros días. Así, en el actual trabajo muestran la serie más extensa y con un seguimiento más prolongado de cirugía de restauración ventricular hasta nuestros días. Incluyeron una serie de pacientes intervenidos entre 2001 y 2019. La técnica quirúgica descrita por el grupo fue particularmente sistemática, realizando escarectomía de la zona aneurismática y empleando un balón de referencia para ajustar la cavidad ventricular residual al tamaño apropiado (50 cc/m2). Con este método, aseguraron conseguir adecuadas reducciones en el tamaño ventricular, principal factor sin el que la técnica no puede mostrar beneficios diferenciales sobre la mera revascularización. Finalmente, incluyeron 725 pacientes que compararon con la cohorte de 501 del estudio STICH que fueron sometidos a cirugía de restauración ventricular. Los pacientes de la cohorte de San Donato fueron más mayores (66 vs. 61,9 años; p < 0,01), presentaron mayores requerimientos de cirugía valvular mitral, pero menores tasas de diabetes mellitus y un volumen telesistólico medio indexado (VTSVIi) menor (77 vs. 80,8 cc/m2; p = 0,02). La mortalidad de la experiencia de San Donato fue del 7,4%. Se llevó a cabo un ajuste de las dos poblaciones mediante análisis de propensiones que acabó determinando que:
- Con un seguimiento medio de 9,9 años, el registrado para el estudio STICHES, la supervivencia de la cohorte de San Donato fue superior al brazo de tratamiento médico óptimo aislado (HR = 0,45; p < 0,001).
- Y con el mismo seguimiento medio, también la cohorte de San Donato presentó menor mortalidad que la del estudio STICHES en el brazo de revascularización miocárdica aislada (HR = 0,63; p < 0,001).
- Al cabo de 4 años de seguimiento medio (el publicado para el estudio STICH), la mortalidad de la cohorte de San Donato fue inferior a la del estudio STICH (HR = 0,71; p = 0,001).
- Asimismo, demostraron una mejor reducción en el tamaño ventricular izquierdo respecto de grupo de restauración ventricular del estudio STICH (reducción del VTSVIi: -39,6% vs. -10,7%; p < 0,001). De hecho, en un subanálisis análogo al de otros post-hoc ya realizados con el estudio STICH, demostraron que mayores grados de reducción de la cavidad ventricular izquierda en ambas cohortes se asociaron con menor mortalidad.
Los autores concluyen que los pacientes con remodelado ventricular izquierdo postinfarto sometidos cirugía de restauración ventricular en un centro de alta experiencia, demostraron mejores resultados a largo plazo que los reportados por el ensayo STICH/STICHES, lo que sugiere que la técnica deberia ser revisitada mediante el planteamiento de nuevos ensayos clínicos que comprueben la hipótesis de su utilidad clínica.
COMENTARIO:
La espectacularidad de los resultados del grupo de San Donato en la cirugía de restauración ventricular está fuera de toda duda. Atesoran la mayor experiencia publicada en esta materia y han demostrado que su serie puede tener un valor superior al del estudio STICH. Desde luego que pueden considerarse un centro de referencia y debieran abanderar iniciativas como la que reivindican en las conclusiones, la elaboración de nueva evidencia que deje atrás los sinsabores de la técnica de restauración ventricular.
El estudio atiende a las limitaciones inherentes a un análisis observacional ya que, la cohorte de San Donato es una experiencia retrospectiva y la del estudio STICH no fue obtenida ex profeso para este trabajo. Como en todos los trabajos que tratan de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, disponer de series temporales amplias también constituye un sesgo a la vista de los grandes avances farmacológicos experimentados en el último tiempo. No obstante, ambas cohortes son coetáneas en la mayor parte del tiempo y, por consiguiente, es de esperar que los protocolos de tratamiento médico sufrieran actualizaciones simultáneas.
Por ofrecer un dato más, la supervivencia de la serie de San Donato también es excelente, alcanzando el 74,7% a los 5 años y el 54,9% a los 10 años, superiores al 50% a 5 años que suele ser la norma en los pacientes con disfunción ventricular severa. Los principales predictores de esta mortalidad a largo plazo fueron identificados como la edad, la presencia de diabetes mellitus y de insuficiencia mitral no corregida. Y estos buenos resultados muy probablemente estén en relación con una buena selección de pacientes (VTSVIi menores), así como de una mejor técnica quirúrgica (mayores grados de reducción objetivo de la cavidad del ventrículo izquierdo, con punto de corte en 60 cc/m2, y corrección de la valvulopatía mitral).
Una vez más, el dogma promulgado por un ensayo clínico queda puesto en entredicho. El grupo de San Donato demuestra que lo bien hecho, con frecuencia, bien resulta. Y probablemente, en el estudio STICH, bajo una bandera de aleatorización y multicentricidad, muchas cosas no se hicieron bien. Por ello, es cada día más importante evaluar la metodología de esas supuestas fuentes de evidencia clase A y continuar generando evidencia de calidad antes de que, como ya ocurrió para la cirugía de restauración ventricular, se vea reflejado sin remedio en las guías clínicas.
REFERENCIA:
Gaudino M, Castelvecchio S, Rahouma M, Robinson NB, Audisio K, Soletti GJ, et al. Long-term results of surgical ventricular reconstruction and comparison with the Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Feb;167(2):713-722.e7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.04.016.
