La cirugía de revascularización consta de dos partes bien diferenciadas: la extracción de injertos y la propia revascularización miocárdica. Optimizar los resultados exige una excelencia de ambos procesos. 

El trabajo que hoy nos ocupa hace hincapié en esa primera fase del procedimiento, la extracción de injertos, cada vez más valorada. Esto se debe a que, en comparación con la fase de revascularización, esta podría ser la principal responsable tanto del fallo precoz como del fallo tardío de los injertos. Este fallo es, precisamente, uno de los principales predictores de eventos adversos, incluido el incremento de la mortalidad, tras cirugía de revascularización. Se trata de un fenómeno multifactorial que implica procesos de trombosis aguda, hiperplasia intimal, inflamación, espasmo y aterosclerosis; por lo que diferentes aspectos deben ser tenidos en cuenta para cuidar la integridad de los injertos y mantener su funcionalidad hasta ser utilizados en la construcción de anastomosis:

• Extracción de injertos: la esqueletización de los injertos de arteria mamaria parece haberse impuesto a efectos de la reducción de complicaciones esternales. A esto se suma la extensión de la revascularización sin circulación extracorpórea y evitar la manipulación aórtica que han aprovechado las ventajas de este concepto, en el que los injertos de arteria mamaria se vuelven más largos para la realización de anastomosis secuenciales incrementando su diámetro. Sin embargo, comportan un mayor riesgo de manipulación con la consiguiente lesión mecánica y/o térmica así como pérdida de algunas de las propiedades de vasomotilidad debido a la denervación del pedículo adiposo circundante. A este efecto, la utilización de bisturí harmónico parece ser preferible en la extracción de injertos arteria mamaria interna esqueletizada, sin que exista una evidencia sólida al respecto. La selección de injertos de doble arteria mamaria parece no ser adecuada en mujeres, obesas y con diabetes mellitus insulinodependiente por el alto riesgo de mediastinitis, así como cuando no existe un desarrollo suficiente de alguno de estos injertos. En estos casos, optar por el uso de la arteria radial puede permitir extender el uso de injertos arteriales. En cuanto a los injertos de vena safena y arteria radial, la extracción endoscópica sigue sin disponer de una evidencia sólida que apoye su uso extensivo en términos “cardiológicos”. La superioridad en términos “quirúrgicos” de cosmética y complicaciones de herida es aplastantemente superior, pero no parece ser suficiente a la vista de los potenciales daños que puede sufrir el injerto, siendo especialmente frágil el caso de la vena safena más que la arteria radial. Equiparar los resultados exigirá superar las pertinentes curvas de aprendizaje y la generación de nueva evidencia que consiga igualar los resultados de la evidencia hasta ahora disponible, basada en abordajes abiertos. En el caso de la vena safena, existe evidencia de similares resultados a medio plazo entre abordajes abiertos y endoscópicos. La evidencia observacional, sin embargo, reporta importantes daños del injerto en la extracción endoscópica, si bien se basa en generaciones iniciales de los dispositivos y experiencias que incluyen la curva de aprendizaje. En cuanto a la vena safena, las técnicas de extracción pediculada parecen imponerse, conservando la totalidad de su adventicia y, si es posible (según el riesgo de lesión del nervio safeno), parte del tejido adiposo circundante. El testado con sobredistensión debe quedar completamente proscrito, recomendándose el uso de jeringas con control de presión (como Maquet® Vasoshield®). La extracción del injerto radial se recomienda de forma pediculada, a efectos de no alterar la vasomotilidad y reducir la manipulación.
• Almacenamiento de los injertos: hasta su utilización, los injertos han sido mantenidos en diferentes tipos de soluciones, sin advertirse el potencial daño endotelial que podría derivarse. Los injertos deben ser almacenados en verdaderos “baños de órganos”, en condiciones lo más fisiológicas posibles de osmolaridad, pH y temperatura, y durante el menor tiempo posible. De lo contrario, la anastomosis un conducto inerte podrá comportar graves consecuencias, incluso con un resultado intraoperatorio correcto a efectos de la medición TTF (transit time flow). La evidencia in vitro y observacional es abundante para apoyar el uso de soluciones tamponadas (como Duragraft®, solución de Hong-Kong o de He, etc.) en lugar de soluciones basadas en suero fisiológico (pH ácido) o supuestamente tamponadas con sangre autóloga (que se tornan alcalóticas ex vivo), pues causan grave daño endotelial. 
• Prevención del espasmo: el fallo del injerto por espasmo constituye una complicación de difícil solución. Por ello, la aplicación de medidas preventivas suele ser fundamental. Una de las principales constituye la extracción con mínimo daño y manipulación, preferiblemente pediculada, en la arteria radial. A este efecto, se recomienda la apertura longitudinal de la fascia del lado muscular que se mantiene íntegra en la extracción del paquete vascular radial, como una de las principales medidas preventivas del espasmo. Otro aspecto preventivo es la utilización de soluciones vasodilatadoras. Diferentes protocolos han sido propuestos, siendo el más utilizado el de papaverina tamponada en Ringer lactato o sangre total heparinizada. Aunque se ha demostrado como el vasodilatador arterial más potente disponible, este tipo de soluciones pueden causar daño endotelial en su administración intraluminal (de injertos y vasos coronarios). Alternativas como la mencionada solución de He o de Hong-Kong parecen una excelente opción a efectos de combinar almacenamiento en soluciones asanguíneas con la prevención del espasmo. 

La segunda fase, la propia revascularización, se considera el proceso “noble” del procedimiento, donde una vez obtenido el suficiente “capital” de injertos, una serie de premisas deben ser tenidas en cuenta:

• Conseguir una revascularización completa (cuya definición implica la cobertura de todos los territorios con vasos tributarios afectados por lesiones angiográficamente significativas, >70% salvo en el tronco coronario izquierdo que será >50%, y adecuado diámetro del vaso, que puede situarse en calibre >1.5 mm).  
• Realizar una adecuada selección de injertos, maximizando el uso de injertos arteriales dentro del adecuado balance riesgo-beneficio para cada paciente en particular de acuerdo a su disponibilidad y desarrollo, potencial beneficio en términos de permeabilidad a largo plazo, indicaciones, contraindicaciones y morbilidad derivada de su extracción. A este efecto, es conocido que las contraindicaciones para el uso de la arteria radial son: la presencia de cateterización previa; la necesidad para futuras derivaciones para hemodiálisis; la presencia de enfermedad de túnel carpiano, fenómenos vasoespásticos Raynaud o enfermedad aterosclerótica, la incompetencia del arco palmar con test de Allen positivo o patológico; la asignación a vasos diana con lesión proximal <70% en territorio coronario izquierdo y 90% en derecho. Algunas de estas premisas podrían ser extensivas al uso de otros injertos arteriales como las arterias mamarias, si bien la arteria radial parece ser más sensible a una utilización más liberal. No parece recomendable el uso de ningún injerto patológico (fibrosis, aterosclerosis, calcificación) o hipoplásico por el mero hecho de limitar la agresión quirúrgica de la extracción. De disponerse de un “capital” limitado, será aconsejable considerar esquemas de revascularización híbrida que completen el tratamiento de los territorios no abordados. Considérese adecuado un calibre de arteria radial por encima de 4 mm (estudio RAPCO) y de la vena safena entre 5-8 mm, según el tramo considerado.
• Construir un esquema de revascularización con la mayor perfección anastomótica posible, cuidando asimismo la geometría de los injertos y realizando comprobación intraoperatoria del resultado mediante TTF, considerándose parámetros de normofunción de los injertos flujo >15 cm/min, IP <5 (preferible <3) y flujo diastólico >60-80% en territorio coronario izquierdo y >45-55% en territorio coronario derecho. Aunque no es objeto del presente trabajo, debe advertirse que la construcción de esquemas basados en injertos compuestos o secuenciales debe atender a motivos como la disponibilidad limitada de injertos o un adecuado estudio de la significación funcional de las lesiones de los vasos tratados, siendo exigible que el vaso distal presente la lesión más grave de la secuencia, especialmente si se trata del territorio coronario derecho. Los beneficios reflejados en la evidencia para la cirugía de revascularización fueron obtenidos con esquemas de injertos aorta-coronarios independientes, particularmente en lo que se refiere a la vena safena y la arteria radial. 
• Minimizar la morbilidad derivada del abordaje, manipulación de la aorta, el uso de soportes circulatorios, pérdida hemática, etc. sin que se comprometa el resultado de la calidad de la revascularización ofrecida; todo ello individualizado de acuerdo a las características del paciente y la práctica asistencial del cirujano/centro. 

Finalmente, el resultado óptimo de todo tratamiento invasivo debe llevar parejo un tratamiento médico óptimo. La evidencia a este efecto es sólida y recomienda axiomas como:

• • La prescripción de ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas (100-325 mg/24h) para la prevención del fallo de injertos venosos (evidencia observacional).
  • La asociación a clopidogrel o ticagrelor durante el primer año para prevenir el fallo de injertos venosos (evidencia aleatorizada). Puede ser preferible el uso de ticagrelor al disponer de una farmacocinética más estable, salvo en pacientes con alto riesgo hemorrágico. No existe evidencia a favor de mejores resultados en monoterapia con inhibidores de receptor P2Y12 en monoterapia respecto de AAS.
  • La prescripción de estatinas a dosis máxima tolerada aún con niveles normales de colesterolemia para retrasar la progresión de la enfermedad aterosclerótica, en los vasos coronarios y/o los injertos. De exigirse el tratamiento hipolipemiante para alcanzar niveles objetivos de prevención secundaria o terciaria de colesterol, deben además valorarse las asociaciones con ezetimiba y, ulteriormente, inhibidores de PCSK9.
  • La utilización de amlodipino a dosis bajas (2,5-5 mg/12h) para la prevención de espasmo de injertos arteriales (sobre todo de arteria radial, metaanálisis de estudios observacionales).

COMENTARIO:

La cirugía de revascularización atesora hoy en día un alto grado de perfeccionamiento, siendo un ejemplo de la evolución del conocimiento científico. Habiéndose basado inicialmente en un empirismo lógico, ha recorrido una historia de más de 70 años pasando por diferentes escuelas, estudios observacionales y, finalmente, evidencia aleatorizada. Todo ello ha permitido guiar una práctica con un extenso abanico de posibilidades entre las que, para cada paciente, ya podemos determinar cual es la mejor opción terapéutica que podemos ofrecerle de acuerdo sus características clínicas y de su anatomía coronaria. Y dentro de toda esta estrategia de revascularización, los injertos han dejado de ser meros actores secundarios para convertirse en los protagonistas de uno de los procedimiento que más años de vida con calidad ha proporcionado a nuestros pacientes en la historia de la medicina. 

REFERENCIA:

Sandner S, Antoniades C, Caliskan E, Czerny M, Dayan V, Fremes SE, et al. Intra-operative and post-operative management of conduits for coronary artery bypass grafting: a clinical consensus statement of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Surgery and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery Coronary Task Force. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Nov 28;66(6):ezae400. doi: 10.1093/ejcts/ezae400.