La cirugía combinada de válvula aórtica y mitral sigue siendo uno de los terrenos más exigentes de la cirugía valvular. La agresión del acceso, los tiempos prolongados de circulación extracorpórea y el peso de unas comorbilidades que rara vez son menores explican que, históricamente, la mortalidad se haya movido en cifras nada triviales.

Mientras que la cirugía mínimamente invasiva se ha asentado sin demasiado debate en muchos procedimientos valvulares aislados, su extensión a la cirugía multivalvular sigue avanzando con más cautela y menos volumen del que quizá cabría esperar. Al mismo tiempo, el intervencionismo estructural ha ido desplazando parte del territorio quirúrgico, sobre todo en la válvula aórtica. Pero cuando la válvula mitral entra de lleno en la ecuación, la cirugía sigue marcando el paso.

Ahí está el núcleo del problema: si es posible resolver una doble lesión mitro-aórtica mediante un abordaje completamente endoscópico, de forma reproducible y con buenos resultados, la asociación tan arraigada entre cirugía multivalvular y esternotomía empieza, al menos, a resquebrajarse.

Los autores presentan un estudio retrospectivo unicéntrico que incluye 111 pacientes intervenidos en un centro de alto volumen mediante cirugía endoscópica combinada de válvula aórtica y mitral entre 2016 y 2025. Todos los procedimientos se realizaron a través de mini-toracotomía derecha con asistencia endoscópica y canulación periférica. La mortalidad hospitalaria fue del 3,6%, con una baja incidencia de ictus (3,6%), reintervención por sangrado (8,1%) y necesidad de diálisis (5,4%). La mediana de tiempo de circulación extracorpórea fue de 198 minutos y el de clampaje aórtico de 139 minutos.

Durante una mediana de seguimiento de 46 meses, la supervivencia global fue del 87%, con una libertad de reintervención y de eventos cardiovasculares mayores del 97,8%. En el análisis univariable, la disfunción renal (eGFR reducido; p = 0,017), la enfermedad coronaria (p = 0,016), la enfermedad pulmonar crónica (p = 0,022) y la arteriopatía periférica (p = 0,050) se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones precoces.

Los autores sostienen que la cirugía endoscópica combinada de válvula aórtica y mitral es factible y segura en centros con experiencia, con resultados perioperatorios y a medio plazo aceptables, y que puede formar parte del armamentario real de unidades muy especializadas.

COMENTARIO:

Este trabajo aporta una de las mayores series publicadas hasta la fecha de cirugía mitro-aórtica totalmente endoscópica. Y eso importa, pero no es lo más valioso del artículo. Lo más interesante es que no estamos ante una colección dispersa de casos más o menos bien resueltos, sino ante un programa reconocible, con una técnica estable, una secuencia de pasos bien asentada y una organización perioperatoria claramente madura. Esa uniformidad le da al trabajo una solidez que va más allá del número.

La mortalidad hospitalaria del 3,6% se sitúa en el rango bajo de lo que históricamente se ha comunicado para cirugía combinada por esternotomía y resulta coherente con el perfil de riesgo de la cohorte, cuyo EuroSCORE II mediano fue del 3,3%. No es un matiz menor. Más de la mitad de los pacientes estaban en clase funcional III–IV y una proporción nada desdeñable acumulaba comorbilidades relevantes. Con ese punto de partida, lo primero que uno quiere saber no es si la técnica es vistosa, sino si añade peaje. Y, al menos en esta serie, no da esa impresión.

Los tiempos de circulación extracorpórea y clampaje, aunque prolongados, son razonables para una cirugía mitro-aórtica, especialmente si se tiene en cuenta que en cerca del 40% de los casos se asociaron procedimientos concomitantes adicionales, como reparación tricuspídea, cirugía de fibrilación auricular o cierre de orejuela izquierda. No son tiempos livianos, pero tampoco discordantes cuando se considera todo lo que se hizo en un mismo acto. Además, que solo se produjera una conversión a esternotomía habla más de una curva de aprendizaje ya superada y de un equipo que se mueve en un terreno ya bien conocido, que de una audacia técnica particular.  

En el seguimiento, una supervivencia del 87% a casi cuatro años y una libertad de reintervención del 97,8% sugieren que el abordaje mínimamente invasivo no compromete la durabilidad ni la calidad del procedimiento. Ese dato merece leerse con calma, porque una cosa es llegar bien al postoperatorio inmediato y otra muy distinta dejar una reparación o un recambio valvular con recorrido. Aquí, al menos, no hay señales de deterioro estructural precoz.

Uno de los hallazgos más interesantes del estudio es que los factores asociados a complicaciones no fueron, en este análisis, variables técnicas, sino comorbilidades basales: función renal, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar crónica y arteriopatía periférica. Esto sugiere que el riesgo viene condicionado sobre todo por el paciente y no tanto por la vía de abordaje. Dicho de una forma más llana: en esta serie, el problema parece venir más del sustrato que del acceso. Resulta llamativo que ni el EuroSCORE II ni los tiempos de circulación extracorpórea alcanzaran significación estadística. No conviene forzar demasiado esta lectura, porque el análisis es univariable y el tamaño muestral impone sus límites, pero sí deja una impresión clínicamente verosímil: cuando la técnica está muy democratizada, el peso del riesgo vuelve a recaer donde casi siempre estuvo, es decir, en la morbilidad preoperatoria del enfermo. 

Desde un punto de vista estratégico, este trabajo se entiende mejor si se lee a la luz de la expansión del TAVI. En pacientes con enfermedad aórtica asociada a una patología mitral significativa que requiere tratamiento quirúrgico, la opción transcatéter aislada no resuelve el cuadro completo, de modo que la cirugía sigue siendo el tratamiento de referencia. Por eso el debate real no es ya si ese paciente debe ir a quirófano, sino qué cirugía queremos ofrecerle. El abordaje endoscópico permite mantener la radicalidad del tratamiento multivalvular, reduciendo el impacto del acceso, y eso puede corregir, al menos en parte, la deriva por la cual todo lo menos invasivo parece automáticamente mejor, aunque no siempre resuelva lo necesario.

Ahora bien, sería un error leer este artículo como una invitación alegre a generalizar la técnica sin más. La serie procede del S. Bortolo Hospital de Vicenza, donde el programa de cirugía endoscópica se inició en 2009 y acumuló más de 1000 procedimientos mitrales aislados antes de incorporar de forma sistemática la doble válvula. Cuatro cirujanos plenamente formados trabajan dentro de un modelo organizativo estructurado y de alto volumen. Esa experiencia acumulada y una curva de aprendizaje ya recorrida probablemente explican la baja tasa de conversión, la estabilidad de los tiempos quirúrgicos y los buenos resultados observados. Este punto conviene subrayarlo bien: el estudio no demuestra la facilidad de exportar la técnica, sino su viabilidad cuando existe una estructura robusta, un volumen sostenido y un equipo que ya ha pagado el coste del aprendizaje. Fuera de ese marco, la extrapolación encuentra un obstáculo evidente.

También conviene detenerse en las limitaciones, sin rodeos Se trata de un estudio retrospectivo, unicéntrico y sin grupo comparador. No existe una cohorte paralela operada por esternotomía en el mismo periodo, por lo que no puede establecerse superioridad ni no inferioridad formal. El análisis predictivo es exclusivamente univariable, lo que limita la lectura de los factores asociados a eventos. Además, no se aportan resultados funcionales, calidad de vida ni una valoración ecocardiográfica evolutiva especialmente detallada. Y, sobre todo, queda intacta la gran pregunta de este tipo de series: saber qué parte del resultado pertenece a la técnica y cuál al ecosistema en el que esa técnica se ejecuta.

En definitiva, el trabajo no demuestra superioridad frente a la esternotomía convencional, pero sí confirma que la cirugía endoscópica combinada es una opción factible, segura y consistente en centros con experiencia consolidada.

Desde un punto de vista práctico, el mensaje tiene poca grandilocuencia y bastante utilidad: la cirugía multivalvular no debería ceder terreno por simple inercia frente al intervencionismo estructural. La evolución razonable de la cirugía pasa por reducir la agresión del acceso sin sacrificar radicalidad, reproducibilidad ni durabilidad. La adopción de esta técnica exige un programa estructurado, volumen, entrenamiento progresivo y una cultura de equipo bien cohesionada. No parece una vía para improvisar ni un atajo para aparentar modernidad; es, más bien, el siguiente escalón natural para grupos que ya dominan de verdad la cirugía valvular endoscópica aislada.

La impresión final es bastante nítida: este estudio no cambia por sí solo el paradigma, pero sí mueve el umbral de lo que ya puede considerarse cirugía multivalvular avanzada y seria. No disipa todas las dudas, no neutraliza las barreras logísticas ni convierte la técnica en patrimonio común de cualquier servicio. Pero sí deja una idea difícil de ignorar: cuando hay método, volumen y oficio, la doble válvula endoscópica deja de ser una promesa vistosa y pasa a ser una posibilidad clínica con fundamento.

REFERENCIA:

Cresce GD, Zoni D, Grazioli V, Tropea I, De Luca A, Sanesi V, et al. Endoscopic Combined Aortic and Mitral Valve Surgery: Feasibility and Mid-term Outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 2026 Feb 5;68(2):ezag091. doi: 10.1093/ejcts/ezag091.