En este estudio se evaluó la práctica contemporánea y los resultados de las operaciones aisladas de la válvula tricúspide a nivel poblacional utilizando la base de datos de cirugía cardíaca para adultos de The Society of Thoracic Surgeons (STS).

Después de excluir a los pacientes con ciertas condiciones (endocarditis, estenosis tricuspídea, emergencia quirúrgica, trasplante cardiaco previo), se analizaron 6.507 pacientes. Los puntos finales evaluados incluyeron la mortalidad intraoperatoria y las complicaciones mayores postoperatorias.

Los resultados mostraron un aumento de operaciones aisladas de la válvula tricúspide de 983 casos en 2012 a 2.155 casos en 2019. El volumen anual medio por centro fue de 2 casos, y el 40% de los pacientes tenía insuficiencia cardíaca (IC) de clase III/IV de la New York Heart Association (NYHA). La mortalidad intraoperatoria fue del 7,3%, y la tasa de nueva implantación de marcapasos permanente fue del 10,8%. Los factores asociados con la mortalidad perioperatoria incluyeron IC de clase III/IV de la NYHA, operaciones no electivas, reemplazo tricuspídeo, volumen anual de 5 o menos casos por centro y puntuaciones más altas del modelo para enfermedad hepática en estadío terminal. La operación con corazón latiendo se asoció con un menor riesgo ajustado de implante de marcapasos, insuficiencia renal y transfusiones sanguíneas en comparación con parada cardíaca usando cardioplejia.

En conclusión, este estudio encontró que la reparación aislada de la válvula tricúspide se asoció con una mortalidad ajustada y complicaciones más bajas que el reemplazo valvular tricuspídeo. La operación con corazón latiendo se asoció con menos complicaciones mayores.

COMENTARIO:

La válvula tricúspide ha sido a menudo considerada como la «válvula olvidada». Sin embargo, su prevalencia está aumentando con el envejecimiento de la población y su estudio está despertando interés por parte de la comunidad médica. Es más común realizar su tratamiento quirúrgico en conjunto con operaciones en las válvulas del lado izquierdo, mientras que el reemplazo aislado de la válvula tricúspide se realiza en solo un 14% a 20% de los casos.

Las guías de práctica clínica europeas actuales para la intervención aislada de la válvula tricúspide recomiendan, con un nivel I y evidencia de nivel C, la cirugía en pacientes sintomáticos con estenosis tricuspídea severa. En cuanto a las recomendaciones para la insuficiencia tricuspídea, se recomienda la cirugía con nivel I y evidencia de nivel C en casos de insuficiencia tricuspídea severa sintomática sin disfunción del ventrículo derecho. Se recomienda asimismo con un nivel IIa y evidencia de nivel C la cirugía en pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos con insuficiencia tricuspídea primaria y dilatación del ventrículo derecho. Para la insuficiencia tricuspídea secundaria, la recomendación es de nivel IIa con evidencia de nivel B para considerar la cirugía en pacientes sintomáticos o con dilatación del ventrículo derecho en ausencia de disfunción ventricular izquierda o derecha e hipertensión pulmonar severa.

Estas recomendaciones se basan principalmente en evidencia de nivel C, es decir, consenso de expertos o estudios retrospectivos o con muestras pequeñas. Por ello, este registro de la STS proporciona información interesante acerca de los resultados de la cirugía de la tricúspide que puede ayudar en la toma de decisiones sobre un procedimiento poco frecuente (en los Estados Unidos, un promedio de 2 casos por centro al año).

Se observó que los marcadores que indican un empeoramiento en la gravedad de la valvulopatía, como la clase funcional III/IV de la NYHA, cirugías no electivas, edad avanzada y un alto puntaje en el score MELD para enfermedad hepática, se asociaron con una mayor mortalidad. Identificar estos factores de riesgo puede ayudar en la toma de decisiones por parte del equipo médico en aquellos casos en los que se pueda considerar una alternativa intervencionista. En casos sintomáticos con algunas de estas características y con particularidades anatómicas específicas, cabe la posibilidad de intervencionismo percutáneo en la válvula tricúspide como hemos tratado recientemente en una publicación anterior de este blog.

En cuanto a las diferencias entre la reparación y el reemplazo, se prefirió el implante de prótesis en pacientes con más comorbilidades. Después del ajuste estadístico, se encontró que el reemplazo se asociaba con una mayor mortalidad y complicaciones, incluyendo un mayor número de implantes de marcapasos permanentes e insuficiencia renal. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaución. En aquellos casos en los que se decidió realizar un reemplazo valvular, la prótesis biológica fue la opción preferida en más del 90% de los casos, siguiendo la tendencia de evitar el implante de prótesis mecánicas en las cavidades derechas, las cuales podrían estar asociadas con un mayor riesgo de trombosis.

Finalmente, otro aspecto técnico considerado en el registro fue realizar la cirugía con el corazón latiendo o con paro cardiaco utilizando cardioplejia. Se observaron mejores resultados en las intervenciones realizadas con el corazón latiendo, sin diferencias en la mortalidad y con una menor tasa de complicaciones mayores. Sin embargo, los autores reconocen que esta debe ser una decisión basada en las preferencias del cirujano.

El registro de la STS proporciona un gran conocimiento sobre una cirugía poco frecuente, ya que es un estudio prospectivo e incluye una muestra amplia. No obstante, se echan de menos variables que analicen la funcionalidad del ventrículo derecho en los pacientes intervenidos. También hacen falta variables y elementos que aporten evidencia sobre las decisiones a tomar en pacientes portadores de marcapasos en los que se implantan prótesis en posición tricúspide, así como resultados de seguimiento a largo plazo de la cirugía tricuspídea aislada.

REFERENCIA:

Chen Q, Bowdish ME, Malas J, Roach A, Gill G, Rowe G, Thomas J, Emerson D, Trento A, Egorova N, Chikwe J. Isolated Tricuspid Operations: The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database Analysis. Ann Thorac Surg. 2023 May;115(5):1162-1170. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.12.041.