La ausencia de escalas de valoración de riesgo fiables para estratificar a los pacientes con endocarditis infecciosa (EI) y necesidad de cirugía sigue siendo un desafío para los equipos multidisciplinares de EI, especialmente desde el ámbito de la cirugía cardiaca. En este estudio, sus autores pretenden dar respuesta a esta necesidad utilizando datos de la base nacional de pacientes hospitalizados de EEUU (NIS). Para ello se analizó de forma retrospectiva más de siete millones de hospitalizaciones anuales desde 2016 a 2019, incluyendo 53.275 adultos con diagnóstico primario de EI. Se evalúo la fragilidad sobre esta cohorte mediante el Hospital Fragility Risk Score, categorizando a los pacientes en bajo, intermedio y alto riesgo. La cirugía valvular se identificó mediante códigos de procedimiento del ICD-10. Se utilizó ponderación por probabilidad inversa de tratamiento (IPTW) para equilibrar las diferencias basales entre los grupos de intervención (cirugía valvular vs. no candidatos a cirugía). El análisis se estratificó por niveles de fragilidad. El estudio se limitó a evaluar la mortalidad hospitalaria, sin posibilidad de evaluar a los pacientes en el seguimiento. Como objetivos secundarios, establecieron la necesidad de terapia renal sustitutiva (TRS), la necesidad de soporte circulatorio y/o de marcapasos permanente.
Del análisis de los 53.275 pacientes codificados como EI, se obtuvo una media de 52 años (34 − 68 años), con un 59% de varones. El índice de comorbilidad de Elixhauser fue de 5 (3 – 6), un 9% de los pacientes tenían prótesis valvular previa y reportaron un 39% de pacientes con adicción a drogas por vía parenteral (ADVP). El 18,3% se sometió a cirugía valvular, donde los pacientes operados fueron más jóvenes, con mayor tiempo de hospitalización y mayor puntuación en las escalas de fragilidad. Sin embargo, no aportan datos sobre la proporción de pacientes de la cohorte global con EI que tenían indicación quirúrgica. Se realizó un 55% de cirugía valvular aórtica, 46% sobre la válvula mitral, 16% cirugías mitro-aórticas y 1% sobre la válvula pulmonar. Reportaron un 12% de cirugías sobre cavidades derechas y un 4% de cirugías de cavidades izquierdas y derechas.
Sobre la cohorte general, el 42,7% tenía un riesgo bajo de fragilidad, el 53,1% un riesgo intermedio, y el 4,2% un riesgo alto. Después del ajuste mediante IPTW, no existieron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad hospitalaria entre los grupos de cirugía valvular y no valvular de toda la cohorte (3,7% vs. 4,1%, p = 0,483), y tampoco para los pacientes con riesgo de fragilidad bajo (1% vs. 0,9%, p = 0,952) o moderado (5,4% vs. 6%, p = 0,548). Sin embargo, los pacientes con alto riesgo de fragilidad tuvieron una mortalidad hospitalaria significativamente menor en el grupo de cirugía valvular (4,6% vs. 13,9%, p = 0,016). Existió mayor incidencia de shock séptico, necesidad de soporte circulatorio mecánico y marcapasos en el grupo quirúrgico, especialmente en pacientes con riesgo de fragilidad bajo e intermedio.
Los autores concluyen que en pacientes con EI y alto riesgo de fragilidad, “la decisión de realizar una cirugía valvular debe tomarse cautelosamente” ya que, a pesar del riesgo predicho, se ha observado un beneficio en la reducción de la mortalidad. Además, concluyen que la cirugía se relacionó con mayor necesidad de implante de marcapasos y soporte circulatorio mecánico de forma similar en los tres grupos de fragilidad.
COMENTARIO:
La EI es una enfermedad difícil de estereotipar, con una variabilidad clínica interindividual enorme, que además requiere la conjunción de un abordaje multidisciplinar para su diagnóstico y tratamiento. Aunque el objetivo del estudio es pertinente, el análisis sobre datos administrativos retrospectivos de un registro masivo no diseñado para estudiar la enfermedad y con ausencia de seguimiento, limita su precisión. Además, puede introducir sesgos en la codificación de diagnósticos, procedimientos y en la interpretación de los resultados y en la extracción de conclusiones.
En primer lugar, en este trabajo no es posible la adecuada definición de caso. No tiene en cuenta los criterios diagnósticos de Duke, por lo que no es posible clasificar entre EI definitiva, posible o rechazada. En segundo lugar, no aportan toda la información clínica relevante. Desconocemos los datos microbiológicos, que sin duda condicionan la agresividad de presentación de la enfermedad y tienen un impacto significativo sobre la toma de decisión quirúrgica y la mortalidad; como por ejemplo se ha demostrado en la EI por S. aureus en múltiples registros internacionales y multicéntricos. Además, no tiene en cuenta variables ecocardiográficas, ni la presencia de complicaciones estructurales, embolismos a distancia, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico… Todo ello, sumado a la ausencia de información respecto a las indicaciones específicas para la cirugía, influye en la interpretación de los resultados y la consecución de los objetivos primario y secundarios del estudio. En tercer lugar, es crucial conocer cuál es el porcentaje de pacientes con indicación quirúrgica operados de la cohorte y cuál es el porcentaje de pacientes con indicación quirúrgica no operados, para poder establecer una correcta evaluación de la influencia del grado de fragilidad del paciente en la toma de decisión quirúrgica. Por otro lado, es destacable el contraste de resultados de la cohorte general respecto a otros reconocidos registros multicéntricos diseñados para el estudio de la EI, como el ICE (International Collaborative Endocarditis Prospective Cohort Study) que recoge pacientes entre los años 2000 y 2012, o el estudio EUROENDO, desarrollado entre 2016 y 2018. El presente estudio describe una cohorte más joven, con una tasa de cirugía llamativamente más baja de lo reportado en la literatura (18%) y menor mortalidad (4%). En el registro ICE y el estudio EUROENDO las tasas respectivas de cirugía eran 52% y 51%, y las tasas de mortalidad hospitalaria 19% y 17%, siendo a los seis meses en el ICE de 22% y al año en el EUROENDO de 23%. Los autores sugieren que estas diferencias podrían deberse a una mejor representatividad de EI adquirida en la comunidad, sobre pacientes de bajo riesgo, normalmente no recogidas en los estudios de hospitales terciarios universitarios. También presenta un alto porcentaje de ADVP (39%), que característicamente son más jóvenes y presentan EI derechas, que no suelen remitirse a cirugía.
En resumen, la evaluación de la fragilidad es un factor clave en la toma de decisiones sobre el manejo de la EI, ya que ayuda a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de intervenciones quirúrgicas a pesar de su alto riesgo. La cirugía, cuando se indica y se realiza en estadíos precoces, ha mostrado un impacto positivo en el pronóstico. Incorporar la evaluación de la fragilidad en los modelos de riesgo preoperatorios podría mejorar la precisión en la predicción de los resultados y facilitar las decisiones terapéuticas. No obstante, en este estudio, la cirugía en pacientes de alto riesgo es muy infrecuente, por lo que no proporciona evidencia robusta para establecer recomendaciones generales.
REFERENCIAS:
Diaz-Arocutipa C, Moreno G, Vicent L. Impact of valvular surgery according to frailty risk in patients with infective endocarditis. Clin Cardiol. 2024 May;47(5):e24268. doi: 10.1002/clc.24268.
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Habib G, Erba PA, Iung B, Donal E, Cosyns B, Laroche C, et al; EURO-ENDO Investigators. Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: a prospective cohort study. Eur Heart J. 2019 Oct 14;40(39):3222-3232. doi: 10.1093/eurheartj/ehz620.
