Las prótesis mecánicas en posición mitral se siguen empleando con frecuencia por su larga durabilidad. A pesar de mejorías en cuanto al diseño, a día de hoy presentan una tasa de disfunción del 10-30% a los 10 años. Uno de los principales problemas es el crecimiento de tejido fibroso conocido como pannus, consecuencia de una inflamación crónica que en algunos casos puede causar disfunción de la prótesis al comprometer la movilidad de los discos. La fisiopatología del pannus no es del todo conocida, se da con más frecuencia en pacientes jóvenes, zonas con flujos turbulentos o gran cizallamiento de la pared, en pacientes con prótesis mitro-aórticas, y anillos protésicos pequeños. Diagnosticar una disfunción protésica por pannus en válvulas mitrales mecánicas no es sencillo. La instauración clínica es insidiosa y pueden pasar un par de décadas desde la intervención quirúrgica hasta que la prótesis presente una disfunción franca.

El estudio de hoy tiene como objetivo estudiar el desarrollo del pannus en prótesis mitrales mecánicas bidisco. Es un estudio unicéntrico donde se revisaron de forma retrospectiva todas las ecocardiografías transesofágicas de pacientes con prótesis mitral mecánica que se realizaron entre mayo 2017 y abril 2021. Excluyeron aquellos pacientes con implante de la prótesis mitral desde hace menos de un año y los pacientes con anticoagulación inadecuada. Dividieron los 141 pacientes con prótesis mitrales mecánicas bidisco en dos grupos: aquellos con orientación de los discos en posición anatómica (paralelo al eje anatómico de los velos nativos) y aquellos con orientación anti-anatómica (perpendicular u oblicuo al eje anatómico de los velos nativos). Cuarenta y seis pacientes presentaron una disposición anatómica y 95 anti-anatómica. No existen guías sobre el diagnóstico del pannus mediante ecocardiografía, por lo que se emplearon las recomendaciones de Barbetseas et al. (que analiza una combinación de semiología e intensidad de la imagen del tejido fibrótico bajo evaluación por ultrasonido).

De un total de 141 pacientes, se diagnosticó pannus en 26 pacientes con la prótesis mitral con orientación anatómica (56,5%) y 71 pacientes (74,7%) con orientación anti-anatómica (p = 0,03). En general los pacientes que presentaron pannus tenían una evolución más prolongada desde la cirugía (13,4 años vs. 6,8 años; p < 0,01). De los 97 pacientes diagnosticados con pannus, 11 requirieron reintervención por obstrucción sintomática. De estos, 3 casos presentaban orientación anatómica y los 8 restantes, anti-anatómica. La causa más frecuente de disfunción en estos pacientes fue por el crecimiento de pannus en la bisagra de los discos. Al realizar un análisis multivariante, la orientación anatómica se comportó como un factor protector de cara al crecimiento del pannus (OR = 0,39; p = 0,04). Sin embargo, ser portador de prótesis mitro-aórtica se comportó como factor de riesgo con un OR = 2,73 (p = 0,04).

Los autores concluyeron que la orientación anatómica de los discos de las prótesis mitrales mecánicas reduce la incidencia de crecimiento de pannus.

COMENTARIO:

Tradicionalmente, la elección del implante de la prótesis mecánica en posición anti-anatómica se propugnó como preferible para evitar la interferencia con el aparato subvalvular preservado, parcial o completamente. Sin embargo, en este estudio se traslada un mensaje importante: orientar los discos en una posición anti-anatómica puede aumentar la incidencia de pannus a largo plazo. Existen dos posibles mecanismos por los que estos pacientes se puedan haber sido expuestos a la formación de pannus. En primer lugar, el flujo turbulento y el cizallamiento a través de los discos puede activar la función plaquetaria y estimular la formación del pannus. De hecho, hay diversos estudios que demuestran que el flujo a través de prótesis mitrales bidisco orientados anatómicamente es menos turbulento que la disposición anti-anatómica. Esto es debido a que, por norma general, la disposición anatómica permite mayor ángulo de apertura de los discos y dicha apertura es más estable.  En segundo lugar, todos lo pacientes incluidos en este estudio tenían el diagnóstico de valvulopatía reumática que ya de por sí es un factor de riesgo para el crecimiento de pannus. Conservar el velo posterior para evitar la rotura de surco aurículo-ventricular hace que la prótesis, en concreto los pivotes de las bisagras, cuando se orientan en posición anti-anatómica estén en contacto el tejido reumático.

Por todo ello, ¿entonces queda suficientemente justificado implantar las prótesis mitrales mecánicas en orientación anatómica? Hay que valorar los datos con perspectiva; de los 141 pacientes, dos tercios fueron diagnosticados con crecimiento de pannus, de los cuales solamente 11 pacientes precisaron cirugía. A esto hay que tener en cuenta que todos los pacientes en este estudio presentaban valvulopatía reumática, hecho que puede no corresponde al medio en el que trabajamos. Además, el estudio también presenta serias limitaciones que impiden extrapolar sus resultados a nuestra práctica clínica. No sabemos ni la marca ni el tamaño protésico de más de la mitad de los pacientes incluidos. Tampoco disponemos de otras pruebas de imagen para corroborar el diagnostico de pannus, más que las imágenes de ecografía cuyos resultados son operador-dependientes. Por último, tampoco se disponen de los informes quirúrgicos de la mayoría de los pacientes por lo que tampoco sabemos sobre la técnica de implante (intra o supraanular) ni el grado de preservación del aparato subvalvular.

En conclusión, el artículo de hoy no presenta la potencia suficiente para cambiar nuestra actitud con respecto a la forma de implantar las prótesis mitrales mecánicas. Sin embargo, sirve para alimentar nuestra reflexión, a la espera de estudios de mayor tamaño, con pacientes con diagnósticos más heterogéneos y con estudios de imagen más específicos. Mientras tanto, la mejor orientación es aquella donde veamos que los discos abran y cierran bien.

REFERENCIA:

Duman ZM, Apaydın Z, Can İ, Kaplan MC, Buğra AK, et al. Impact of Bileaflet Mechanical Mitral Valve Orientation on Pannus Overgrowth. Innovations (Phila). 2023 Sep-Oct;18(5):466-471. doi: 10.1177/15569845231199100.