Los trabajos que comparan los resultados de la extracción transvenosa de electrodos (ETE) en desfibriladores automáticos implantados (DAI) y marcapasos (MP) son antiguos y limitados. Este estudio buscó comparar la seguridad, eficacia y características de la ETE en DAI y MP, así como evaluar el impacto de la antigüedad de los electrodos.

La cohorte incluyó a todos los pacientes consecutivos sometidos a ETE de electrodos de DAI y MP en el Registro Prospectivo de ETE de la Cleveland Clinic entre 2013 y 2022. El éxito de la extracción, las complicaciones y los fracasos se definieron de acuerdo con las directrices de la Heart Rhythm Society (HRS) para ETE de 2017.

Se incluyeron un total de 885 electrodos de DAI, con una mediana de duración del implante de 8 años (rango intercuartílico: 5−11 años) en 810 pacientes, y 1352 electrodos de MP, con una mediana de 7 años (rango intercuartílico: 3−13 años) en 807 pacientes. Las tasas de éxito procedimental en los pacientes con DAI fueron superiores a las de los pacientes con MP en electrodos con más de 20 años, pero similares en los electrodos de ≤20 años. En el grupo de MP, la tasa de éxito completo de la ETE disminuyó significativamente con el aumento de la antigüedad de los electrodos, mientras que esto no ocurrió en el grupo de DAI. La ETE de DAI requirió un mayor número de herramientas de extracción en comparación con la de MP, pero en ambos grupos los casos con electrodos más antiguos necesitaron herramientas de extracción sin láser. El sitio más común de lesión en los casos de complicaciones mayores difería entre las ETE de DAI y MP, aunque las tasas de complicaciones mayores no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos (2.7% frente a 1.6%, p = 0.12).

La tasa de éxito procedimental de la ETE es mayor en los pacientes con DAI en comparación con los pacientes con MP cuando los electrodos tienen más de 20 años de antigüedad, aunque requiere un mayor uso de herramientas de extracción. Los sitios comunes de complicaciones vasculares y el impacto de la antigüedad de los electrodos en los resultados procedimentales y las herramientas necesarias difirieron entre las ETE de DAI y MP.

COMENTARIO:

En España, el implante de dispositivos cardíacos endovasculares continúa siendo un pilar fundamental en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, con cifras significativas que reflejan tanto el avance tecnológico como las necesidades de una población envejecida. En 2022, se registraron 41.082 implantes de marcapasos convencionales, lo que corresponde a una tasa de 866 unidades por millón de habitantes. Paralelamente, se llevaron a cabo 7.693 implantes de desfibriladores automáticos implantados (DAI), marcando un incremento del 2,6 % respecto al año anterior y alcanzando el valor más alto de la serie histórica.

En el ámbito de la extracción transvenosa de electrodos (ETE), procedimiento indispensable en casos de infección, mal funcionamiento o recambio de los dispositivos endovasculares, los avances con herramientas como las vainas láser han permitido mejorar las tasas de éxito y minimizar complicaciones.

La experiencia publicada en el pasado de la Cleveland Clinic entre 1996 y 2012, que incluyó la extracción de 5.973 electrodos en 3.258 pacientes, subrayó que los electrodos con más de cinco años representan un factor de riesgo significativo para complicaciones y supone una publicación de referencia en el ámbito de la extracción de dispositivos endovasculares. Los resultados aportados en la presente cohorte de la Cleveland Clinic que incluye electrodos extraídos entre 2013 y 2022, ofrece una visión integral sobre los retos de la ETE. Se incluyeron un total de 1617 pacientes (810 con DAI y 807 con marcapasos). Las herramientas utilizadas incluyen: estilete simple, estilete con bloqueo, vainas de extracción telescópicas, mecánicas o potenciadas (rotacionales o láser) y material adicional como vainas mecánicas y lazos endovasculares. La ETE en los casos de DAI requirió más herramientas de extracción que en los casos de MP, independientemente de la antigüedad de los electrodos. En el grupo de MP, los electrodos con ≤5 años de antigüedad pudieron ser extraídos sin herramientas avanzadas en casi dos tercios de los casos. Sin embargo, en ambos grupos, el número de herramientas necesarias aumentó con la antigüedad de los electrodos.

La formación de tejido fibrótico y calcificaciones alrededor de los electrodos son las principales barreras para su extracción, especialmente en dispositivos con una duración de implante superior a 15 años. Este fenómeno se observa tanto en los electrodos de DAI como en los de marcapasos, aunque los primeros presentan con mayor frecuencia adherencias debido a su diseño más robusto y de mayor diámetro. El diseño de doble coil de los electrodos predijo adherencias en la vena innominada y la vena cava superior, mientras que el mecanismo de fijación pasiva, algo cada vez menos habitual en nuestro entorno, se asoció con adherencias en el corazón. Los electrodos de mayor diámetro probablemente proporcionan un soporte más sólido para el avance de las herramientas de extracción y pueden soportar mayor fuerza de tracción antes de perder su integridad estructural. Los electrodos de los desfibriladores automáticos implantados (DAI), que son más grandes y cuentan con más conductores, ofrecen una mayor resistencia a la tracción y pueden soportar fuerzas de tracción más elevadas en comparación con los electrodos de marcapasos (MP), que son más frágiles.

La tasa de extracción parcial de electrodos fue significativamente discordante, siendo 3.5 veces más alta en el grupo de MP (2.8 % en el grupo de MP frente a 0.8 % en el grupo de DAI). Esto se debe, al menos en parte, a que los electrodos de MP suelen ser más delgados, menos robustos y con menor resistencia a la tracción en comparación con la mayoría de los electrodos de DAI. Estos resultados son consistentes con los datos del registro ELECTRa (The European Lead Extraction ConTRolled study) de 2017, que incluyó 3555 pacientes y reportó una tasa de complicaciones mayores del 1.7 %.

Desde la perspectiva del resultado clínico, las tasas de éxito del procedimiento fueron superiores en pacientes con DAI (97,3 % de éxito completo y 98,1 % de éxito clínico) en comparación con los pacientes con MP (93,8 % y 96,8 %, respectivamente; p = 0,001). En pacientes con electrodos de más de 20 años, el éxito completo fue significativamente mayor en el grupo de DAI que en el de MP (p = 0,005). Sin embargo, no se encontraron diferencias en los electrodos con ≤20 años de antigüedad. En el análisis multivariante la edad del electrodo, la fijación pasiva y el fabricante fueron predictores de extracción incompleta del electrodo.

Desde el punto de vista de las complicaciones, los eventos mayores, es decir aquellas que necesitan con emergencia intervención quirúrgica o tratamiento endovascular, (2,7 % en DAI y 1,6 % en marcapasos; p = 0,12) no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. No obstante, las localizaciones más frecuentes de lesiones variaron: en los pacientes con DAI, las complicaciones se asociaron principalmente a sangrados en la vena cava superior (50 %), mientras en los pacientes con marcapasos, la aurícula derecha fue el sitio más afectado (33 %).

Se echa en falta la recogida de las pruebas preoperatorias (TAC o flebografía de miembros superiores), que pueda ayudar a identificar los lugares de mayor adherencia de la vena al electrodo, así como su papel como predictor de complicaciones en una serie de gran tamaño. En la experiencia en nuestro centro (Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, CHUAC), comunicada durante el pasado congreso de la SECCE en junio del 2024 en Madrid, las alteraciones en la flebografía preoperatoria se identificaron como factor de riesgo de complicaciones mayores en la extracción de electrodos (DAI y MP) usando vainas láser.

Las complicaciones mayores en el grupo de DAI aumentaron en los electrodos con 16–20 años en comparación con los más recientes, aunque no de manera significativa. No se observaron complicaciones en electrodos con más de 20 años (resultados sin significación estadística p = 0,07, y que se han de tomar con precaución por su pequeña muestra n = 21). Si bien es cierto que la tasa complicaciones mayores son bajas, son extremadamente graves. Para garantizar un rescate rápido y que permita la supervivencia del paciente, sigue siendo altamente recomendable realizar los procedimientos de extracción de riesgo de electrodos en un quirófano de Cirugía Cardiaca bajo anestesia general con monitorización invasiva, con la máquina de circulación extracorpórea cebada y por cirujanos formados para resolver eficazmente las potenciales complicaciones.

En conclusión, aunque la ETE en electrodos de DAI tiende a requerir más herramientas y presenta mayores desafíos técnicos, las tasas de éxito son generalmente superiores a las de marcapasos, especialmente en dispositivos con más de 20 años de implantación. Estas observaciones subrayan la necesidad de protocolos especializados y equipos avanzados en los centros de referencia para optimizar los resultados y minimizar riesgos.

REFERENCIA:

Hayashi K, Callahan T, Rickard J, et al. Comparison of outcomes and required tools between transvenous extraction of pacemaker and implantable cardioverter defibrillator leads: Insight from single high-volume center experience. J Cardiovasc Electrophysiol. 2024;35(7):1382-1392. doi:10.1111/jce.16294