Siempre hemos tenido la impresión de que la aorta ascendente de los pacientes con válvula aórtica bicúspide (VAB) es de peor calidad que la de los pacientes con válvula aórtica tricúspide (VAT). Y aunque microscópicamente, los pacientes con válvula aórtica bicúspide presentan cambios degenerativos más avanzados (disrupción de las láminas elásticas, actividad metaloproteinasa exacerbada, degeneración quística de la túnica media), este hecho todavía desconocemos si subyace a un trasfondo genético o de estrés hemodinámico. Y es que, en ausencia de un perfil genético reconocido para aortopatía, todavía este hecho no está bien definido, probablemente porque atienda a un perfil poligénico, más complejo que el simplista autosómico dominante/recesivo o ligado al cromosoma X… y en el que la participación de factores ambientales y de estrés hemodinámico complete la terna que justifique una presentación clínica tan variable.
Partiendo de la anterior premisa, ante la ocurrencia de una disección aórtica y la supervivencia del paciente tras la reparación, surge la duda de si la aorta distal tendrá también un comportamiento diferente a la proximal, por estas alturas ya sustituida por un conducto protésico. El trabajo de este grupo de Michigan trata de arrojar luz sobre esta pregunta. Para ello recogieron los datos desde el registro de la STS de 655 pacientes con VAT y 60 con VAB sometidos a cirugía de reparación de disección aórtica tipo A en su institución, entre 1996 y 2021.
Ambos grupos a penas presentaron diferencias preoperatorias, sólo destacando una menor edad de los pacientes con VAB (54 vs. 61 años; p < 0,001) y mayores tasas de hipertensión arterial en el grupo de VAT (67% vs. 78%; p = 0,05). Los pacientes con VAB recibieron más frecuentemente procedimientos de sustitución de la raíz aórtica (70% vs. 26%; p < 0,001), siendo las sustituciones de la válvula aórtica también más frecuentes en la VAB al ir asociada con procedimientos de Bentall-De Bono. Por otro lado, las técnicas de sustitución de raíz con preservación valvular fueron más frecuentes en el grupo de VAT (20% vs. 65%; p < 0,001). En lo que respecta a la extensión distal de la reparación, lo más común fue la realización de hemiarcos (67% vs. 60%, p = 0,26), siendo más escasa la sustitución del arco parcial o completamente, sin diferencias entre ambos grupos. Sólo en un 6,7% y 4,7% de BAV y VAT, respectivamente, tuvo lugar la sustitución de la aorta ascendente de forma aislada. Los tiempos quirúrgicos medios fueron superponibles a los de una práctica quirúrgica normal (parada circulatoria 29-33 minutos, pinzado aórtico 141-184 minutos y circulación extracorpórea 214-233 minutos). La protección cerebral fue variada, utilizándose de forma sistemática la hipotermia profunda a 17-18ºC, pero representando la perfusión anterógrada aislada sólo el 40-46% de los casos, utilizándose en el resto retrógrada, combinación de ambas o incluso ninguna perfusión (4-6% de los casos). Con todo, el grupo alcanzó buenos resultados, con mortalidad operatoria del 6,7-8,2% e intrahospitalaria, que debe añadirse a la previa para sumar la mortalidad quirúrgica, de 5-7,9%. Las tasas de accidente cerebrovascular fueron del 6,7-6,9%, estando dentro de los estándares el resto de complicaciones, dentro del contexto de una patología de semejante gravedad.
En lo que respecta al seguimiento, el principal objetivo del trabajo, los autores nos indican que no hubo diferencias entre los grupos al inicio del seguimiento en los diámetros medios del arco aórtico (34-35 mm; p = 0,12) residual tras la reparación, aunque sí las hubo para la aorta descendente torácica (VAB 32,2 mm vs. VAT 37 mm; p = 0,003) y la aorta abdominal (VAB 27,9 mm vs. VAT 31 mm; p = 0,01) residuales. Las tasas de crecimiento del arco aórtico a lo largo del tiempo no fueron significativamente diferentes dentro del grupo de pacientes con VAB (0,23 mm/año de media; p = 0,13), pero sí lo fueron entre los pacientes con VAT (0,39 mm/año de media; p < 0,001). Evidentemente, al hacer la comparación entre VAB y VAT, no se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa. No obstante, los pacientes con VAB mantuvieron siempre un decalaje de -1,08 mm de media, al presentar un arco aórtico residual sistemáticamente de menor diámetro (p = 0,21). El mismo análisis para la aorta descendente torácica ofreció una velocidad de crecimiento de 0,61 mm para la VAB y 0,79 mm para la VAT, ambos con diferencias significativas intragrupos. En la comparación intergrupos, no se consideraron estadísticamente diferentes, si bien los pacientes con VAB mantuvieron un diámetro -4,07 mm menor de media respecto de los pacientes con VAT (p < 0,004). Para la aorta abdominal, se mantuvo la significación en las diferencias intragrupo, con tasas de crecimiento medio para VAB de 0,51 mm/año y para la VAT de 0,68 mm/año. Las diferencias en el crecimiento medio intergrupos, en este caso sí fueron significativas (p = 0,03) y la aorta de los pacientes con VAB fue, de media, -2,94 mm menor en diámetro que en los pacientes con VAB (p = 0,005).
Sólo un 12% de pacientes requirieron intervenciones a lo largo del seguimiento por progresión de su aortopatía residual. En el grupo de VAB, 8,3% de los pacientes lo necesitaron para la aorta descendente y 5% para la aorta toracoabdominal. En el caso de los pacientes con VAT, sólo un 0,8% lo precisó para el arco aórtico, 9,7% para la aorta descendente (5,2% con TEVAR y 4,3% con cirugía) así como 1,8% precisaron cirugía toracoabdominal. Todo ello comportó que, en la comparación a 10 años, no existieron diferencias entre los grupos de VAB o VAT al respecto de la necesidad de reintervención (VAB 9,7% vs. VAT 16%; p = 0,77). Finalmente, en el análisis de regresión de Cox, no se identificaron predictores independientes de riesgo de reoperación a lo largo del seguimiento, salvo el sexo femenino, lo cual excluye un papel estadísticamente relevante de la presencia de VAB o VAT.
Los autores concluyen que los pacientes con VAB, en ausencia de colagenopatía conocida, pueden ser considerados en el manejo de igual forma que los pacientes con VAT a efectos de la evolución de la aorta residual tras reparación de una disección tipo A.
COMENTARIO:
El presente trabajo consigue contestar la pregunta que nos habíamos hecho: a efectos de degeneración, la aorta residual tras la reparación de una disección tipo A no conlleva peor evolución en pacientes con VAB respecto de la VAT. De hecho, los pacientes con VAB presentan una evolución más favorable con menores velocidades de crecimiento a todos los niveles y diámetros medios menores en el momento de la corrección quirúrgica de la aorta ascendente y/o raíz aórtica. Otro de los principales valores es que aporta datos sobre las velocidades de crecimiento medias que permiten hacernos una idea de la degeneración de la aorta residual, así como destacan las contenidas tasas en la que son necesarios nuevos procedimientos en esta bolsa de pacientes que llena gran parte de la actividad ambulatoria de nuestra especialidad.
Además, el trabajo también aporta datos que nos permiten hacernos una idea de la importancia del papel de los factores adquiridos y hemodinámicos en las diferencias de presentación del espectro de la patología aórtica. De esta forma, partiendo de que toda manifestación patológica tiene un trasfondo genético complejo que condiciona, al menos, la susceptibilidad a la misma, son factores externos los que modulan la presentación y justifican el amplio abanico de presentación clínica. Así, descartando colagenopatías genéticas, son factores hemodinámicos los que condicionan fundamentalmente la dilatación de la aorta ascendente en las VAB (y que no tienen lugar en el caso del arco o la aorta descendente) y el más que probable impacto de factores de riesgo cardiovascular (mayor edad y tasas de hipertensión arterial) los que condicionan la patología de la aorta descendente en pacientes con VAT.
Sin embargo, este estudio, aunque original, no debe interpretarse como un trabajo comparativo al uso, a la vista de las grandes diferencias en el número de pacientes de cada grupo y que no se ha llevado a cabo ningún tipo de emparejamiento. No obstante, las características preprocedimiento en las variables contempladas fueron bastante parejas. Más bien debe considerarse como un estudio descriptivo de dos grupos independientes, siendo más valiosas las comparaciones intragrupos que las intergrupos. De hecho, estas comparaciones nos dan a entender que, dada la presencia de mayores diferencias significativas en el grupo de VAT que en el de VAB, esta se trata de una población más heterogénea, ya que atiende a un volumen de pacientes casi 10 veces mayor. El seguimiento completado fue envidiable en los supervivientes, con tasas del 100%, dando a entender la calidad de los datos que maneja el centro, en particular, y la base de datos de la STS, en general. Finalmente, como todos los estudios que analizan la progresión/aparición de una patología por las tasas de intervención de la misma, debe atenderse al sesgo inherente a esta metodología. No se están expresando los pacientes rechazados por edad o alta morbilidad, o que rechazan la intervención ante una patología subsidiaria de procedimientos de alto riesgo y frecuentemente asintomática… hasta que deja de serlo, por lo que las tasas de progresión de la enfermedad quedan sistemáticamente infravaloradas.
Finalmente, este estudio desmitifica la mala evolución de la aorta asociada a la VAB, al menos en lo que respecta al arco y la aorta ascendente, incluso en un contexto tan adverso como tras haber sufrido una disección aórtica. Estos trabajos nos permiten reorientar el foco y conseguir un aprendizaje propio del siglo XXI, lejos de las impresiones con las que empezábamos el comentario; para poder seguir aprendiendo, poniendo la ciencia al servicio de la curiosidad, la originalidad, el rigor y la clínica.
REFERENCIA:
Titsworth M, Graham NJ, Orelaru F, Ahmad RA, Wu X, Kim KM, Fukuhara S, Patel H, Deeb GM, Yang B. Distal aortic progression following acute type A aortic dissection repair among patients with bicuspid and tricuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Aug;168(2):453-462. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.12.009.
