Los criterios del Valve Academic Research Consortium (VARC), nos puedan gustar o no, son las reglas del juego de cualquiera de los trabajos que se refieran al tratamiento de la cardiopatía estructural. En ellos quedan establecidos los criterios para considerar el procedimiento exitoso y proporcionan una gradación de la gravedad de las complicaciones desarrolladas. Este aspecto es de vital importancia ya que permite establecer el rasero para poder determinar qué resultados “subóptimos” pueden llegar a ser aceptables y cuáles no. Además, permite poder establecer comparaciones en cuando a calidad y resultados de diferentes procedimientos siguiendo una norma común y objetiva. De esta forma y aunque siempre han sido diseñados con un foco más centrado en el intervencionismo, permiten comparar los resultados de la técnica quirúrgica con los procedimientos transcatéter. Los primeros criterios nacieron para el tratamiento de la estenosis aórtica y se han consolidado tras 3 actualizaciones. Los que afectan a la insuficiencia mitral ya han sido publicados y, en el trabajo que hoy nos ocupa, analizaremos los que atienden a la insuficiencia tricúspide (IT).
Como las anteriores ediciones, el panel de firmantes del trabajo incluye tanto a cardiólogos como a cirujanos de centros de renombre internacional. El artículo se sistematiza en dos apartados, los cuales resumiremos para conocer lo que necesitamos saber a la hora de poder discutir críticamente la controversia que se plantee entre el tratamiento intervencionista o el quirúrgico de la IT, tanto a nivel de cada paciente individual como en la futura avalancha de estudios que pronto inundará las revistas.
1. Caracterización de la insuficiencia tricúspide.
El primer aspecto a tratar reside en la caracterización de la insuficiencia tricúspide. Este aspecto abarca diferentes conceptos, muchos de ellos de vital importancia a la hora de acometer el tratamiento de la IT. Enumeraremos cada uno a continuación, con una breve descripción de lo que resulta esencial que conozcamos:
1.a) Nueva clasificación etiológica de la IT: ya fue esbozada la relación de esta nueva clasificación con la clasificación de Carpentier en entradas previas del blog. La clasificación de Carpentier tenía un carácter funcional. Sin embargo, atendiendo a que más del 80% de la IT corresponde a una etiología secundaria (mecanismos I y IIIB fundamentalmente), se ha convenido en reformularla. La etiología primaria (5-10% de los casos) implica patología intrínseca de los velos por causa degenerativa, congénita o adquirida (tumores, traumatismo, síndrome carcinoide, enfermedad reumática, radioterapia, etc.). La secundaria implica dos subclasificaciones: “ventricular” que incluiría tanto a disfunción ventricular izquierda dextralizada como a hipertensión pulmonar precapilar/parenquimatosa como a la propia disfunción ventricular derecha. En estos casos podrían convivir mecanismos tipo I y IIIB de Carpentier con diferente grado de predominio. La otra forma sería llamada “atrial” donde no sólo la tracción auricular por dilatación en el contexto de FA y la disfunción anular asociada, sino que también la dilatación auricular derivada de la cardiopatía hipertensiva, la edad o la insuficiencia cardiaca con función ventricular preservada (mecanismos tipo I de Carpentier) serían las etiologías subyacentes. Por último, una tercera clasificación atiende a la participación de electrodos transvalvulares de dispositivos de estimulación/desfibrilación. Esta se subdivide en tipo A, si el propio electrodo participa en el mecanismo de la IT, o tipo B, donde sólo existiría la presencia de un electrodo transvalvular sin participación en la disfunción valvular.
La clave de esta nueva clasificación reside en poder diferenciar el predominio del fenotipo “ventricular” sobre el “auricular” en la IT secundaria o, lo que es lo mismo, hasta dónde predomina en la IT el mecanismo de dilatación anular (tipo I) o de restricción sistólica al movimiento (tipo IIIB de Carpentier). Este hecho, con implicaciones pronósticas para la terapia borde a borde, también es perfectamente aplicable en la técnica quirúrgica, y debemos exigirlo en nuestros estudios preoperatorios. Los parámetros a determinar hacen referencia al análisis del tenting, con puntos de corte para altura de tenting de 9 mm, área 2,1 cm2 y volumen tridimensional 2,5 cc. También el grado de dilatación del ventrículo derecho con un volumen telediastólico indexado con punto de corte en 80 cc/m2 y telesistólico indexado 21 cc/m2 servirían a este efecto. Resultados de los anteriores parámetros por debajo de los puntos de corte hablarían de un fenotipo predominantemente “atrial” frente al predominantemente “ventricular”, en el que se superarían dichos puntos de corte. Finalmente, un parámetro sencillo, pero tremendamente intuitivo es la relación del área de la aurícula y el ventrículo derechos con punto de corte 1,5. Resultados iguales o superiores hablarían en este caso de un predominio del fenotipo “atrial” frente al “ventricular” que se situaría por debajo de este valor.
1.b) Nueva caracterización morfológica: la válvula tricúspide merecería ser rebautizada como se ha hecho desde el mundo de las cardiopatías congénitas en el canal aurículo-ventricular: válvula aurículo-ventricular derecha. Y este hecho radica en que ya no podemos hablar de una válvula con tres cúspides en muchos de los casos. El tipo más frecuente (54%) es el I, con los tres velos clásicamente descritos. El tipo II (5%) implica la fusión de los velos anterior y posterior por lo que se trataría de una válvula bicúspide. El tipo III se subdivide en 3 subtipos e implica la presencia de una indentación que divide alguno de los velos a la mitad. El IIIA (3%) implica la división del velo anterior en A1 y A2, el IIIB (segundo tipo más frecuente, 32%) implica la división de un gran velo posterior en P1 y P2, y el IIIC (4%) implica la división del velo septal en S1 y S2. Por convención, recibe la denominación A1, P1 o S1 el festón más próximo al nodo aurículo-ventricular y, en el caso del velo posterior, el más anterior de los festones. Finalmente, el 6º tipo se conoce como IV (2%) e implica la presencia de dos indentaciones en los velos anterior (A1 y A2) y posterior (P1 y P2), siendo el velo septal íntegro.
1.c) Nueva clasificación de gravedad de la IT: paralelamente a la insuficiencia mitral, la IT se graduó en 3 grados ligero, moderado y grave. Para establecer esta clasificación, se prefirió la identificación de parámetros semicuantitativos, fundamentalmente el radio de PISA (<5,4 mm2, 5,5-8,9 mm2 y ≥9 mm2, respectivamente) y la anchura de vena contracta (<3 mm2, 3-6,9 mm2, ≥7 mm2, respectivamente). Presentado el criterio de severidad, apoyado también por hallazgos como la inversión del flujo en venas suprahepáticas o la dilatación de vena cava inferior, parecía necesario graduar la IT grave en 3 tipos, quedando por consiguiente una clasificación de 5 grados. Este hecho, en principio criticado, ha ganado adeptos ya que no podemos concebir el territorio derecho como el izquierdo. El territorio derecho es de capacitancia y, por ende, grados de IT con volúmenes regurgitantes descomunales que causan plétora sistémica no serían asumibles en el territorio izquierdo, donde la regurgitación al territorio pulmonar implicaría una situación de edema agudo de pulmón y una hipertensión pulmonar postcapilar incompatibles con la supervivencia y el mantenimiento de la circulación menor debido a la hipertensión postcapilar/pasiva generada. Además, se ha demostrado que esta graduación tiene implicaciones pronósticas, con peor supervivencia a medida que se avanza en cada uno de los 5 escalones. Los parámetros elegidos para clasificar la IT en grave, masiva y torrencial son preferiblemente cuantitativos como el orificio regurgitante calculado por el PISA (40-59 mm2, 60-79 mm2 y ≥80 mm2, respectivamente), así como el área de la vena contracta tridimensional (75-94,9 mm2, 95-114,9 mm2 y ≥115 mm2, respectivamente), aunque puede seguir siendo utilizado el parámetro semicuantitativo de la anchura de la vena contracta (7-13,9 mm2, 14-20,9 mm2 y ≥21 mm2, respectivamente). Esta clasificación también tiene implicaciones técnicas ya que, una de las principales limitaciones para la técnica borde a borde o la anuloplastia aislada, es precisamente la existencia de un gap amplio (> 1 cm) entre los velos. Debemos considerar la gran dependencia de la hemodinámica derecha de las condiciones hemodinámicas de pre y postcarga, así como de la dinámica respiratoria, por lo que estos parámetros deberán ser medidos al final de la espiración en pacientes con ventilación espontánea y en situación de euvolemia, con terapia diurética estable y presión arterial normalizada.
1.d) Estudio de la función ventricular derecha y del acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar: uno de los principales temores a la hora de abordar la insuficiencia tricúspide es determinar si el ventrículo derecho será suficiente para mantener el gasto completo una vez desaparezca o se minimice la IT residual. A este hecho se une la dificultad para valorar la función ventricular derecha preprocedimiento, cuando puede estar falseada por la regurgitación que actúa como válvula de escape. La valoración de la función ventricular derecha debe implicar múltiples parámetros, ya que actualmente no se dispone de uno verdaderamente adecuado. Esta debe comprender el estudio clásico de la onda S medida por Doppler tisular (disfunción ligera 9-11 s, moderada 6-8 s y grave <6 s), TAPSE (disfunción ligera 14-17 mm, moderada 10-13 mm y grave <10 mm), strains global (disfunción ligera 18-21%, moderada 14-17% y grave <14%) y de la pared libre (disfunción ligera 20-23%, moderada 15-19% y grave <15%) y, como parámetros más precisos, aunque de más difícil cálculo, la fracción de eyección tridimensional (disfunción ligera 45-50%, moderada 35-45% y grave <35%). Toda esta valoración de la función ventricular debe ponerse en contexto de la postcarga pulmonar, describiéndose el nuevo concepto de acoplamiento ventricular derecho-arteria pulmonar. Se concibe como la nueva situación hemodinámica donde el ventrículo derecho sería capaz de mantener el gasto anterógrado al territorio pulmonar. El índice sugerido a este efecto relacionaría TAPSE/presion sistólica de la arteria pulmonar, estimada o medida de forma invasiva. Sin embargo, todavía no existe un consenso sobre un punto de corte para este parámetro. Otro parámetro sugerido para determinar el acoplamiento sería el volumen sistólico ventricular derecho indexado en relación con el volumen telesistólico, todo ello medido con ecografía tridimensional o tomografía computarizada/resonancia magnética. Este parámetro no dependería de la medición de la presión sistólica pulmonar y, aunque perfectamente intuitivo del gasto anterógrado, tampoco está lo suficientemente estandarizado.
1.e) Caracterización del riesgo de procedimientos invasivos: será motivo de análisis en próximas entradas del blog pero, como avance, por la repercusión que supone la congestión sistémica, debe tratarse de una valoración multimodal que aúne la repercusión a nivel de diferentes órganos y sistemas, más que estar tan centrada en la enfermedad cardiaca y morbilidades asociadas, como hasta ahora nos tenían acostumbrados los sistemas de puntuación de riesgo más habituales. Esta naturaleza diferente ha justificado la necesidad de desarrollar sistema de puntuación de riesgo para procedimientos invasivos sobre la válvula tricúspide como el TRI-SCORE, entre otros.
2. Caracterización de los resultados de las técnicas invasivas.
Los criterios establecidos por el panel VARC sobre los criterios para expresar los resultados de los futuros trabajos y graduar el impacto de las complicaciones o de resultados subóptimos resulta bastante más parcial que los utilizados en el caso de las válvulas aórtica y mitral. No se aprecian aspectos significativamente importantes que pudiesen perjudicar a los resultados quirúrgicos en comparación con los del intervencionismo. De hecho, algunas premisas son especialmente llamativas, entre las que citamos:
2.a) El “éxito técnico” exige el adecuado implante del dispositivo, con reducción de la IT a grado ligero o inferior (resultado óptimo) o moderado o inferior (resultado aceptable) en ausencia de estenosis tricúspide y de desarrollo de otras complicaciones mayores. Se establece un punto de corte de la estenosis tricúspide en un área valvular >1,5 cm2 o indexada >0,9 cm2/m2 (>0,75 cm2 si IMC >30 Kg/m2) con gradiente medio <5 mmHg. El desarrollo de estenosis es menos frecuente en la terapia borde a borde tricúspide respecto de la mitral, al tratarse de una válvula un 20% más grande que la mitral de forma fisiológica. Sin embargo, la sustitución protésica, particularmente la percutánea, sí puede implicar este tipo de problema.
2.b) Se añade un concepto de “éxito clínico”, que exige la ausencia de cualquier evento adverso (sangrado, disfunción renal estadíos AKIN II o III, fallo cardiaco, embolismo, etc.) entre los 30 días postprocedimiento hasta el año, añadiendo la ausencia de reingreso, mejoría de la clase funcional de disnea, de la capacidad funcional (incremento del test de la marcha de 6 minutos en 50 metros) y/o mejoría de la calidad de vida medida con la escala KCCQ en al menos 5 puntos.
2.c) Para los diferentes dispositivos, se menciona la necesidad de mantener un seguimiento suficiente para determinar su efectividad, poniendo el punto de corte en al menos 5 años, particularmente para aquellos recién incorporados al mercado.
2.d) En relación con una orientación hacia la terapia transcatéter, reconocen y gradúan múltiples complicaciones ya descritas para otros campos del intervencionismo estructural, incluyendo los fenómenos de trombosis (HALT) o grados de fallo en la preservación de la movilidad de los velos.
2.e) Exigen la comunicación de los resultados de mortalidad por todas las causas, así como de reingreso también por todas las causas. Tan sólo contemplan la categorización de la causa de mortalidad o reingreso como resultados secundarios, siendo especialmente relevantes los de reingreso por descompensación de insuficiencia cardiaca asumible o equivalente.
2.d) Advierten de la necesidad de realizar los estudios hemodinámicos postprocedimiento en una situación estable en el régimen de tratamiento médico. El incremento de la terapia diurética en el el grupo control, como ocurrió en el estudio Triluminate o justo antes de la terapia transcatéter para reducir del gap entre los velos para facilitar la técnica no haría sino falsear los resultados. Conocer y declarar el tratamiento médico que siguen los pacientes será en estos trabajos un aspecto crucial ya que, más que en la experiencia con otro tipo de cardiopatías, podrá actuar como un factor confusor fundamental.
COMENTARIO:
Está claro que la cirugía fue pionera en el tratamiento de las valvulopatías y, el intervencionismo percutáneo, actualmente en plena expansión, trata de copiar muchos de los conceptos creados para reproducirlos con dispositivos y técnicas transcatéter. Pues bien, como cirujanos, esta retroalimentación no debe circular en un único sentido, sino que, el gran interés de la Cardiología por el conocimiento y el tratamiento de la IT en particular y del resto de valvulopatías en general, ha conducido a revolucionar su estudio y mejorar el conocimiento en las dos últimas décadas. Los cirujanos no debemos ser ajenos a ello, sino que debemos abrazar dicho conocimiento, integrarlo y exigirlo también para la realización de nuestros procedimientos valvulares. Y aunque la vocación de los criterios VARC para el tratamiento de la válvula tricúspide parece eminentemente intervencionista, presentan un escenario neutral respecto de la alternativa quirúrgica, sin hacer concesiones tendenciosas. Por ello, debemos conocerlos y, tanto haciendo bien las cosas como sabiendo lo que hacemos, podremos competir en el nuevo campo de controversia que se está abriendo.
REFERENCIA:
Hahn RT, Lawlor MK, Davidson CJ, Badhwar V, Sannino A, Spitzer E, et al.; TVARC Steering Committee. Tricuspid Valve Academic Research Consortium Definitions for Tricuspid Regurgitation and Trial Endpoints. Ann Thorac Surg. 2023 Nov;116(5):908-932. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.09.018.
