La afectación cardíaca de la enfermedad reumática es un problema global con más de 40 millones de afectados en el mundo y más de 300.000 muertes cada año, superando en número a enfermedades infecciosas como el VIH. Es una enfermedad devastadora que afecta principalmente a jóvenes, provocando 10,7 millones de años de vida de invalidez. La infección por estreptococo del grupo A es la quinta enfermedad contagiosa en orden de letalidad; la mitad de estas muertes se producen debido a la afección cardíaca. En el estudio REMEDY se evidencia que uno de cada cinco casos no tenía diagnóstico previo de fiebre reumática, hasta un 40% de los casos presentan clínica de insuficiencia cardíaca avanzada en el momento del diagnóstico y uno de cada cinco pacientes fallecía al cabo del segundo año desde el diagnóstico. Es una enfermedad con un periodo ventana de 10-15 años desde la infección faríngea hasta la afectación cardíaca, por lo que los datos presentados solo se refieren a los casos graves y probablemente subestimen la verdadera envergadura del problema al no contemplar los casos subclíncos.

El estudio de hoy muestra que la valvulopatía reumática sigue siendo un problema relevante, incluso en el mundo desarrollado. En este caso en concreto, pretenden comparar los resultados a largo plazo de las prótesis mitral mecánicas y biológicas en pacientes operados de valvulopatía mitral reumática. Para ello, analizaron la base de datos nacional del sistema de salud de Taiwan desde los años 2000 -2013. Como evento primario evaluaron la mortalidad por cualquier causa y la necesidad de reintervención sobre la prótesis mitral. Para poder realizar comparaciones entre cohortes homogéneos realizaron un análisis de propensiones. Excluyeron a pacientes menores de 20 años (15 casos), pacientes con datos demográficos incompletos (4 casos) y pacientes con valvulopatía mitral de otra etiología. Su hipótesis fue que las prótesis mecánicas se emplearían en pacientes jóvenes y las biológicas en pacientes comórbidos y añosos. Les interesaba ver cuál es el punto de corte en edad para poder indicar un tipo de prótesis con respecto a otro.

Identificaron 3638 pacientes con sustitución valvular mitral por prótesis debido a valvulopatía mitral reumática. Aproximadamente el 30% (1075 pacientes) recibieron una prótesis biológica y el 70% (2563 pacientes) una mecánica. Realizaron un análisis de propensión obteniendo 788 pares homogéneos. No encontraron diferencias en mortalidad intrahospitalaría. A largo plazo, las prótesis mitrales biológicas presentaban peores resultados que las mecánicas; con unas estimaciones actuariales a 10 años de mortalidad de 50,6% vs. 45,5%; HR 1,19 (p<0,05) y de reintervención de 8,9% vs. 0,93%; HR 4,56 (p<0,01). Resulta relevante señalar que las prótesis mecánicas presentaban una tasa ligeramente mayor de ictus sin llegar a la significación estadística (28% vs. 29,4%). Vieron que el beneficio relativo sobre la mortalidad de las prótesis mecánicas se acentuaba en los casos más jóvenes y persistía hasta en pacientes con edad de 65 años.

Los autores concluyeron que, en pacientes con valvulopatía mitral reumática, la sustitución valvular mitral por una prótesis mecánica se asociaba a unos resultados favorables a largo plazo en pacientes por debajo de los 65 años.

COMENTARIO:

La decisión de implantar una prótesis biológica o mecánica ya sea aórtica o mitral nunca se puede tomar a la ligera. Cuando uno trata los extremos de la vida adulta la decisión suele ser sencilla: a los menores de 50 años se les recomienda una prótesis mecánica y a los mayores de 70 años una biológica. La zona de incertidumbre es donde se encuentra un grueso importante de nuestros pacientes, entre 50-70 años. En este rango de edad la decisión depende de la esperanza de sobrevida del paciente, condicionada fundamentalmente por la edad y comorbilidades asociadas. Sin embargo, otros aspectos como el estilo de vida de los pacientes, así como diferentes aspectos de cumplimiento o potenciales complicaciones del tratamiento anticoagulante deben ser tenidas en cuenta. De hecho, las preferencias personales del paciente son cruciales a la hora de elegir el tipo de prótesis en cualquier etapa vital.

En una era donde se promueve el empoderamiento del paciente, es labor del cirujano facilitar la información más actualizada para que estos puedan definir mejor sus preferencias personales. Se recomienda seguir una metodología de toma de decisiones compartidas. Para ello, tenemos que hablar no solo de la durabilidad, régimen de anticoagulación, tasa de reintervenciones ya sea por vía quirúrgica o percutánea, tromboembolismos, hemorragias, endocarditis, pannus…; sino también, sobre cambios de estilo de vida, embarazo en el caso de mujeres en edad fértil y con deseo gestacional, los controles médicos e incluso del sonido que pudiera tener la prótesis mecánica. Es preciso mencionar las innovaciones como el papel de los nuevos anticoagulantes, la nueva generación de prótesis mecánicas como las On-X junto a los resultados positivos del estudio PROACT y el fracaso del estudio PROATC-Xa. Como médicos, tenemos la obligación de guiar a nuestros pacientes a través de la avalancha de información para que puedan tomar una decisión informada que se ajuste a sus necesidades vitales.

Al igual que las limitaciones de las distintas prótesis, este estudio presenta una limitación importante, se basa sobre datos administrativos. No hubo acceso a datos clínicos ni quirúrgicos, por lo que, no se pudo ajustar los grupos según la severidad de la valvulopatía reumática. Asimismo, podría haber existido la posibilidad de haber cometido errores a la hora de codificar los diagnósticos. Por último, al no disponer de datos ecocardiográficos del seguimiento tenemos información limitada acerca de la degeneración estructural de las bioprótesis de cara a la reintervención.

En conclusión, el artículo de Chen et al. arroja datos que validan las recomendaciones de las últimas guías europeas y americanas acerca de la elección de prótesis valvular mitral. Pero la decisión final siempre tiene que ser individualizada, porque como dijo José Ortega y Gasset: “yo soy yo y mis circunstancias, y si no la salvo a ella no me salvo yo”.

REFERENCIA:

Chen CY, Chan YH, Wu VC, Liu KS, Cheng YT, et al. Bioprosthetic versus mechanical mitral valve replacements in patients with rheumatic heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Mar 18:S0022-5223(21)00512-2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.03.033.