El tratamiento valvular de pacientes con enfermedad renal avanzada es un verdadero reto para cualquier cirujano cardíaco. Son pacientes, complejos, frágiles y, por ende, de alto riesgo, donde la literatura acerca del mejor tipo de prótesis es controvertida. La elección del tipo de prótesis debe tener en cuenta varios factores particulares en este tipo de pacientes como: la esperanza de vida más limitada, el riesgo hemorrágico y trombótico, la degeneración valvular precoz por alteraciones hidroelectrolíticas y el riesgo aumentado de endocarditis por las manipulaciones recurrentes de la fístula arteriovenosa. Hay estudios que muestran cierta ventaja de las prótesis mecánicas con respecto a las biológicas en posición aórtica, sin que esto resuelva la controversia (como se comentó en una entrada previa de nuestro blog). Para la posición mitral, la decisión se hace aún más difícil; faltan estudios de peso para poder decantarse hacia un tipo de prótesis. Esto provocó en 2006 que la Sociedad Americana de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) tuvieran que retractar su recomendación emitida en 1998 sobre prótesis mitrales mecánicas en este tipo de pacientes. Porque, al fin y al cabo, dicha recomendación se basó en dos estudios de los años setenta con un total de 4 pacientes.
El estudio de hoy analiza los resultados de la sustitución valvular mitral en pacientes con enfermedad renal avanzada en diálisis en un centro terciario de alto volumen. Se revisaron de manera retrospectiva todos los pacientes operados de la válvula mitral desde 2002 hasta 2019. Se excluyeron aquellos pacientes con reparación valvular mitral. Se seleccionaron aquellos con enfermedad renal avanzada dependientes de diálisis. La decisión del tipo de prótesis implantada se tomó en función de las preferencias del paciente y del criterio de los facultativos. El objetivo primario del estudio fue valorar a los 5 años la mortalidad, la tasa de reintervención sobre la prótesis mitral y la incidencia de estenosis protésica en grado moderado o superior.
Durante este periodo se operaron unas 8.168 válvulas mitrales, unas 480 cirugías sobre la válvula mitral al año. De los cuales 177 fueron pacientes en diálisis, esto supone aproximadamente unos 10 casos al año. Ciento dieciocho (67%) de estas prótesis fueron biológicas y 59 mecánicas. Los pacientes que recibieron una prótesis biológica fueron más añosos y presentaron más comorbilidades como diabetes mellitus, dislipemia, infarto de miocardio previo y antecedentes de accidentes cerebrovasculares. En cambio, los pacientes con prótesis mecánicas a parte de ser más jóvenes (48 años vs. 61 años; p < 0,001) presentaron antecedentes de reparación valvular mitral previa en mayor medida. No hubo diferencias en cuanto estancia hospitalaria entre ambos grupos. Con una mediana de seguimiento de 234 días, la supervivencia ajustada a 5 años fue similar. Ambos grupos mostraron una mortalidad temprana elevada de más del 20%, con una supervivencia actuarial de menos del 50% a los 2 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la tasa de reintervención ni de degeneración estructural protésica. Se registraron más ictus en pacientes portadores de prótesis mecánicas (15% vs. 6%; p = 0,41). La endocarditis fue la razón más frecuente de reintervención, 9 casos de los cuales 5 fueron en la cohorte portadora de prótesis mecánica. En toda la cohorte se reintervino a 4 pacientes por degeneración estructural de la bioprótesis.
Los autores concluyen que la sustitución valvular mitral en pacientes dependientes de diálisis conlleva una morbimortalidad elevada a medio plazo. A la hora de elegir un tipo de prótesis hay que tener en cuenta la supervivencia disminuida de estos pacientes.
COMENTARIO:
Tener referencias sobre resultados en procedimientos de alto riesgo son fundmentales para poder tomar decisiones y sobretodo para poder compararnos con los demás. Hoy en día cobra mayor relevancia, para poder disponer de datos antes de decantarnos por la vía transcatéter. De hecho, esta indicación sería hoy en día puramente compasiva, ya que los pacientes con enfermedad renal avanzada en hemodiálisis, actualmente, son excluidos de los ensayos clínicos sobre prótesis mitral transcatéter. Y, ante una eventual demostración de la equivalencia entre prótesis biológicas o mecánicas, la vía de la bioprótesis mitral transcatéter no sería de elección para este grupo de pacientes, salvo que fueran formalmente rechazados para tratamiento quirúrgico.
Los diversos estudios publicados respecto a esta materia, muestran que es difícil realizar generalizaciones en este grupo de pacientes. Una de las preocupaciones más importantes a la hora de implantar una bioprótesis es la posible degeneración precoz. Los pacientes con enfermedad renal avanzada presentan una situación de hiperparatiroidismo terciario que comporta hipercalcemia e hiperfosfatemia, ambos contribuyen a la calcificación de los velos de las bioprótesis causando su degeneración acelerada. De hecho, provocó 4 reintervenciones (3%) de 118 pacientes con bioprótesis, en una cohorte de pacientes con una mediana de supervivencia de menos de 2 años. No obstante, lo que debería llamarnos más la atención es la tasa tan elevada de endocarditis que presentan estos pacientes. En los pacientes con diálisis, el riesgo de endocarditis se multiplica por 18 con respecto a la población normal. Esto explica que el 70% de las reoperaciones de este estudio fueron por endocarditis. Por lo tanto, el enfoque de nuestras preocupaciones no debe centrarse en la degeneración protésica sino en la endocarditis. Aunque este estudio no tenía la potencia suficiente para ver en qué tipo de prótesis esto era más frecuente, un meta-análisis previo sugirió que las endocarditis se daban más en portadores de bioprótesis. La explicación de esto podría ser por la mayor susceptibilidad de las bioprótesis a bacteriemias transitorias debido a la atrición de los gérmenes por el material tisular, además de que el volumen y superficie de estructuras artificiales en las bioprótesis es mucho mayor que en las prótesis mecánicas. Esta teoría debería explorarse con futuros estudios.
Es imperativo nombrar las limitaciones de este estudio, para poder interpretar los resultados con perspectiva. La naturaleza retrospectiva del estudio no permite aleatorizar los grupos por lo que las comparaciones, aunque ajustadas, no son del todo equiparables. Puede haber efecto confusor derivado de variables como la edad y tiempo hasta la intervención de cirugía cardiaca en que han estado presentes diferentes factores de riesgo como la diabetes mellitus o la enfermedad renal, lo cual es un factor de riesgo añadido a la consideración de su presencia o no. Por último, a pesar de disponer de datos de un centro de alto volumen, el tamaño muestral de este tipo de pacientes fue muy limitado, lo cual dificulta sacar conclusiones sólidas.
En conclusión, a la hora de determinar un tipo de prótesis en pacientes con enfermedad renal avanzada dependiente de diálisis no solo debemos pensar en la edad, la preferencia del paciente en términos de anticoagulación y el riesgo de degeneración protésica. Sino también, en el riesgo de sangrado, los eventos tromboembólicos, el riesgo aumentado de endocarditis y la esperanza de vida, entre otros aspectos. La decisión nunca será fácil, así que, el debate continúa.
REFERENCIA:
Iyengar A, Song C, Weingarten N, Rekhtman D, Herbst DA, Shin M, et al. Prosthesis Choice in Dialysis Patients Undergoing Mitral Valve Replacement. Ann Thorac Surg. 2023 Nov;116(5):963-970. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.05.015. Epub 2023 May 26.
