La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente en Europa y su abordaje ha cambiado significativamente en la última década, no solo por el avance del tratamiento transcatéter, sino también por una mejor comprensión de su historia natural. La publicación de las guías conjuntas ESC/EACTS en 2021 supuso una revisión importante de las indicaciones de intervención, especialmente en pacientes asintomáticos y en la elección entre cirugía o TAVI. Este artículo recoge los criterios actuales de intervención y ofrece una lectura crítica desde una perspectiva quirúrgica.
Resumen práctico de las recomendaciones
- Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa → intervención siempre (Clase I):
• Disnea, angina o síncope.
• Confirmación ecocardiográfica: Vmax ≥ 4 m/s, gradiente medio ≥ 40 mmHg, o área valvular ≤ 1 cm². - Pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa → intervención en casos seleccionados:
| Situación | Recomendación |
| FEVI < 55 % * | Clase I |
| Prueba de esfuerzo con síntomas o caída de PAS * | Clase IIa |
| Velocidad pico ≥ 5,5 m/s en más de una exploración | Clase IIa |
| Progresión rápida (≥ 0,3 m/s por año) * | Clase IIb |
| Presencia de factores de alto riesgo quirúrgico futuro | Clase IIb |
* Criterios reforzados por estudios publicados tras las guías (AVATAR, RECOVERY, etc.)
- Elección entre cirugía (SAVR) o TAVI según edad, riesgo y anatomía:
| Características del paciente | Intervención preferente |
| < 75 años, bajo riesgo, anatomía favorable | Cirugía valvular (SAVR) |
| ≥ 75 años o alto riesgo quirúrgico | TAVI si anatomía favorable |
| Duda o comorbilidades significativas | Decisión individualizada en Heart Team |
COMENTARIO:
La estenosis aórtica severa sintomática representa una de las pocas situaciones en cardiología donde la indicación de intervención es absolutamente clara y con un impacto directo y demostrado en la supervivencia. Ante la presencia de disnea, angina o síncope, el recambio valvular, ya sea quirúrgico o transcatéter, debe plantearse sin demora si no existen contraindicaciones mayores.
El verdadero reto está en los pacientes asintomáticos, un grupo que requiere una evaluación matizada y un seguimiento más estrecho. En este contexto, las guías ESC/EACTS 2021 ya incorporaron criterios más amplios de intervención, como la fracción de eyección <55 %, la presencia de síntomas en la prueba de esfuerzo, la velocidad pico ≥5,5 m/s o la progresión rápida de la enfermedad. Sin embargo, varios estudios recientes publicados después de las guías de práctica clínica han reforzado, y en algunos casos ampliado, estas recomendaciones.
El ensayo RECOVERY (2019) fue pionero al demostrar que intervenir de forma precoz a pacientes asintomáticos con EAo severa y función ventricular conservada podía mejorar la supervivencia global, con menor incidencia de muerte súbita y hospitalización. Más recientemente, el estudio AVATAR (2021), con una población europea más representativa y un diseño pragmático, confirmó que la cirugía precoz también reduce eventos adversos mayores frente al seguimiento conservador, reforzando el cambio de paradigma hacia una actitud preferentemente intervencionista en determinadosperfiles de pacientes asintomáticos.
En paralelo, otros trabajos han cuestionado incluso la frontera clásica de la estenosis “severa”. El ensayo TAVR-UNLOAD (2023) evaluó el papel de la TAVI en pacientes con estenosis aórtica moderada y disfunción ventricular izquierda. A pesar de no cumplir los criterios ecocardiográficos convencionales de EAo severa, estos pacientes se beneficiaron claramente de la intervención con TAVI en términos de mejoría funcional y reducción de hospitalizaciones, poniendo el foco en la disfunción ventricular como marcador pronóstico más relevante que el área valvular aislada.
Además, en cuanto a la estrategia terapéutica, los ensayos PARTNER 3 y Evolut Low Risk han demostrado que la TAVI es segura y eficaz incluso en pacientes jóvenes y de bajo riesgo quirúrgico. Esta evidencia ha contribuido a ampliar las indicaciones del tratamiento percutáneo y ha planteado un debate real sobre su uso en poblaciones cada vez más jóvenes. Aunque aún no se recomienda de forma generalizada en menores de 65 años, la tendencia apunta hacia una indicación más flexible en pacientes con anatomía favorable y expectativa de vida alta. No obstante, la durabilidad de las válvulas transcatéter, el impacto de la fuga paravalular, el riesgo de implante de marcapasos, la posibilidad de cirugía concomitante o de necesidad de acceso a los ostia coronarios para revascularización, entre otros, siguen siendo factores clave a favor de la cirugía en pacientes con larga esperanza de vida.
En definitiva, el cirujano debe integrar múltiples variables: más allá de la severidad ecocardiográfica, es esencial valorar la función ventricular, la evolución en el tiempo, la presencia de síntomas sutiles, la hipertensión pulmonar, la aparición de fibrilación auricular o el diámetro telesistólico ventricular izquierdo. La clave está en anticiparse al daño miocárdico irreversible. Hoy más que nunca, la intervención precoz no es una excepción, sino una estrategia razonada y respaldada por la evidencia. El uso de herramientas avanzadas como el strain longitudinal global o la resonancia magnética con realce tardío de gadolinio podrían ser útiles en la evaluación de daño miocárdico subclínico y selección de pacientes.
Las guías de práctica clínicas actuales siguen siendo el marco de referencia, pero las publicaciones recientes nos ayudan a afinar la indicación. La decisión, como siempre, debe tomarse en el seno del Heart Team, integrando datos clínicos, ecocardiográficos, anatómicos y funcionales. En la estenosis aórtica, el tiempo es músculo, y la ventana terapéutica ideal debe aprovecharse antes de que aparezca la disfunción.
Aunque las indicaciones clásicas señaladas al principio de este artículo son las más frecuentes, existen otros contextos en los que las guías de práctica clínica sugieren valorar la intervención. Esta tabla resume los más relevantes:
| Situación clínica | Posible indicación |
| EAo moderada en paciente que va a cirugía cardíaca (ej. CABG, válvula mitral) | Considerar intervención valvular concomitante (IIa) |
| EAo moderada + disfunción ventricular izquierda (FEVI < 50 %) + síntomas | Evaluar posibilidad de intervención valvular (IIb) |
| EAo bajo flujo/bajo gradiente + FEVI reducida, severidad confirmada con dobutamina | Intervención indicada si estenosis verdaderamente severa (I) |
| Presencia de hipertensión pulmonar significativa (>60 mmHg) | Considerar intervención incluso si asintomático (IIb) |
| Fibrilación auricular de nueva aparición en el seguimiento | Puede indicar descompensación no reconocida (IIb) |
| Progresión rápida (>0,3 m/s por año) con datos de severidad | Intervención precoz puede ser razonable (IIb) |
Estas situaciones deben individualizarse y ser discutidas siempre en el seno del Heart Team, teniendo en cuenta edad, comorbilidades, anatomía valvular y esperanza de vida.
¿Qué podríamos esperar en las próximas guías?
Dado el avance continuo de la evidencia científica, es muy probable que las próximas guías ESC/EACTS:
- Amplíen las indicaciones de intervención en pacientes asintomáticos, incorporando de forma más explícita marcadores de riesgo subclínico como el strain longitudinal global o el realce tardío en resonancia.
- Revisen a la baja los umbrales de intervención en casos de estenosis moderada con disfunción ventricular, a raíz de los resultados de TAVR-UNLOAD.
- Flexibilicen los criterios de edad para indicar TAVI, dado el excelente perfil de seguridad observado en pacientes jóvenes con anatomía favorable (PARTNER 3, Evolut Low Risk).
- Den más peso a factores funcionales y de calidad de vida, no solo al área valvular o los gradientes, en la toma de decisiones terapé
En resumen, se vislumbra un futuro en el que el concepto de “esperar a que el paciente sea sintomático” estará cada vez más en entredicho. La combinación de nuevas herramientas diagnósticas, mejor selección de pacientes y evolución tecnológica hará que la intervención precoz, segura y personalizada sea el nuevo estándar.
REFERENCIA:
Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Jun 1;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051.
