La insuficiencia aórtica (IAo) es una valvulopatía menos frecuente que la estenosis aórtica, pero su manejo sigue generando dudas, especialmente en pacientes asintomáticos o con disfunción ventricular incipiente. Las guías ESC/EACTS de 2021 establecen criterios bien definidos para indicar la cirugía, teniendo en cuenta síntomas, función ventricular y dimensiones de la raíz aórtica, pero también abren la puerta a una mayor individualización en función de la evolución y otras variables clínicas.
Indicaciones principales de intervención en la insuficiencia aórtica severa
| Situación clínica | Clase de recomendación |
| IAo severa sintomática | Clase I |
| IAo severa asintomática con FEVI ≤ 50 % | Clase I |
| IAo severa asintomática con diámetro telediastólico del VI ≥ 70 mm o telesistólico ≥ 50 mm (en pacientes corpulentos, índice telesistólico > 25 mm/m²) | Clase IIa |
| IAo severa asintomática con dilatación significativa de la raíz o aorta ascendente que alcanza los umbrales quirúrgicos (≥ 55 mm; o ≥ 50 mm en síndromes genéticos, bicúspide con factores de riesgo, etc.) | Clase I |
| IAo moderada o severa en paciente que se someterá a cirugía cardíaca por otro motivo | Clase IIa |
COMENTARIO:
La indicación quirúrgica en la insuficiencia aórtica ha estado tradicionalmente más centrada en la disfunción ventricular y la dilatación progresiva del ventrículo izquierdo que en los síntomas, dado que estos suelen aparecer tarde. Por eso, la decisión muchas veces se basa en datos ecocardiográficos que sugieren sobrecarga crónica: una FEVI ≤ 50 % o un diámetro telesistólico ≥ 50 mm son señales de alarma claras.
En pacientes asintomáticos, el seguimiento estrecho y la repetición periódica del ecocardiograma son clave, ya que la evolución puede ser silenciosa. El umbral de 70 mm de diámetro telediastólico puede parecer elevado, pero es útil como marcador de remodelado avanzado. Estas cifras no se han modificado respecto a guías previas, pero la práctica clínica sí ha ido ajustándose hacia una actitud algo más proactiva, sobre todo en centros con experiencia quirúrgica.
En cuanto a la raíz aórtica, el manejo de pacientes con IAo y dilatación aórtica se solapa con el de los síndromes aórticos. Las guías son claras: en raíces ≥55 mm se indica cirugía, pero este umbral baja a 50 mm en pacientes con síndrome de Marfan, válvula aórtica bicúspide con antecedentes familiares o crecimiento acelerado. Esto obliga a individualizar cada caso.
Aunque las recomendaciones actuales no se basan en grandes ensayos clínicos aleatorizados, sí se han apoyado en registros de centros de referencia (como la Mayo Clinic o la Cleveland Clinic), que han mostrado que intervenir antes del deterioro de la función ventricular mejora la supervivencia a largo plazo. Además, los avances en imagen cardíaca han abierto la puerta a criterios más precisos: la presencia de fibrosis en RM o la alteración del strain longitudinal podrían justificar una intervención precoz, aunque por ahora solo se mencionan como elementos a considerar, sin constituir una indicación formal.
Por otro lado, conviene recordar que la cirugía valvular en IAo se asocia a buenos resultados en centros con experiencia, especialmente si se realiza antes de que aparezca disfunción ventricular, lo que refuerza la idea de no esperar a los síntomas. La elección de la técnica también es relevante: en pacientes jóvenes, cada vez se valora más la reparación valvular o la técnica de David en contextos de IAo y dilatación aórtica.
Finalmente, aunque hoy no existen indicaciones para intervenciones transcatéter en IAo pura, están en investigación diversas prótesis diseñadas para anillos no calcificados. Habrá que estar atentos a futuras actualizaciones, especialmente si se confirman buenos resultados en pacientes no candidatos a cirugía.
Además de las indicaciones clásicas, existen escenarios menos frecuentes, pero clínicamente relevantes, en los que puede plantearse la intervención, especialmente si se contextualizan bien dentro del Heart Team. A continuación, se resumen estas situaciones especiales que también conviene tener presentes:
| Situación clínica | Posible indicación |
| IAo moderada en paciente que va a cirugía cardíaca por otro motivo | Considerar intervención concomitante (IIa) |
| IAo severa con FEVI preservada pero signos de progresión rápida | Valorar cirugía precoz (IIb) |
| IAo severa asintomática con hipertrofia ventricular o fibrosis en RMN | Puede orientar a intervención precoz (IIb) |
| IAo severa en pacientes con deseo reproductivo futuro o próxima exposición a altitudes extremas o actividad intensa | Intervención razonable (IIb) |
Estas decisiones deben tomarse de forma individualizada dentro del Heart Team, valorando riesgo, evolución y expectativas de vida.
REFERENCIA:
Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43:561–632.
