La lesión medular debida a la reparación quirúrgica abierta de la aorta es una de las complicaciones más temidas que conlleva, si no a un desenlace fatal, sí a grave morbilidad en cuantiosas ocasiones. De hecho, su prevención continúa siendo un desafío para el cirujano. Presenta una incidencia nada despreciable (6-40%). Dada su repercusión clínica, ha sido profundamente revisada su fisiopatología.
De igual forma, la literatura recoge numerosas publicaciones acerca de las prácticas aplicables con carácter preventivo. No obstante, no existe consenso que aúne la mejor manera de proteger al paciente frente a dicha complicación. El drenaje espinal, técnica ampliamente discutida, es considerado una de las herramientas irrefutables en la estrategia preventiva. No obstante, a pesar de su adopción clínica generalizada, se plantea su papel protector frente a complicaciones neurológicas.
Ciertamente, Amibile et al., realizan una revisión fundamentada en los datos registrados en la Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database (STS-ACSD), que analiza la eficacia del drenaje de LCR en la prevención de complicaciones medulares, atendiendo a factores individuales y perioperatorios. Se describe una población adulta mayor de 18 años sometida a reparación abierta de aneurisma de aorta descendente (DTAA) y de aorta toracoabdominal (TAAA), según la clasificación de Crawford; siendo excluidos aquellos con alteraciones neurológicas previas a la cirugía, intervenciones concomitantes de raíz aórtica, traumatismo aórtico, exclusión endovascular, colocación de drenaje postoperatorio y fallecimiento intraoperatorio. Los criterios de valoración principales son la parálisis de miembros inferiores superior a las 24h y el compuesto de parálisis o paresia superior a las 24h, siendo la mortalidad perioperatoria (30 días postoperatorios) un resultado clínico secundario.
Reparando en los resultados estadísticamente significativos, se describe mayor empleo de medidas de neuroprotección en pacientes con TAAA frente a DTAA. Igualmente, la población sujeta a drenaje de LCR presenta con mayor frecuencia otros factores de riesgo concomitantes como disección crónica de aorta, cirugía aórtica previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión arterial. Además, asocia una mayor incidencia de trasfusiones intraoperatorias, incisiones toracoabdominales y aplicación de técnicas neuroprotectoras adicionales.
De acuerdo con los datos más significativos del análisis de regresión logística multivariable, se observa mayor frecuencia de lesión medular en pacientes con TAAA, siendo la mortalidad perioperatoria similar en ambos subgrupos y el triple en los aquejados de complicación medular. Ciertamente, se descubre una asociación independiente y significativa (p < 0,001) entre la colocación del drenaje de LCR y un aumento de probabilidad de parálisis/paresia en los que presentan TAAA, no siendo así en DTAA. Asimismo, este subgrupo asocia edad avanzada, infarto de miocardio previo, tiempo prolongado de circulación extracorpórea, carácter urgente de la cirugía y extensión tipo II o III de Crawford como predictores significativos de lesión medular. Cabe destacar la ausencia de evidencia que relacione la lesión medular con las restantes alternativas de neuroprotección.
Integrando lo previamente mencionado, los autores se plantean que dicha asociación positiva sea reflejo exclusivo de un subgrupo concreto de pacientes que presentan mayor riesgo intrínseco de lesión medular. Pese a lo incierto de los datos observados, perciben una alta tasa de uso de drenajes de LCR pudiendo interpretarse como una apropiada y congruente identificación y previsión de los pacientes de alto riesgo por parte del grupo quirúrgico al mando. No obstante, este hecho no quita para concluir la elevada tasa de complicación medular que presenta este subgrupo en la actualidad. ¿Por lo tanto, estamos ante una medida de neuroprotección arriesgada o, únicamente, se trata de un indicador de alto riesgo para lesión medular？
COMENTARIO:
Los autores aciertan al situar nuevamente en el centro esta cuestión de notable interés clínico. Ofrecen un riguroso análisis multicéntrico, incrementando su validez externa, potencia estadística y precisión; y reduciendo así el sesgo local. En relación con las observaciones realizadas, conviene señalar una de las más que inesperadas conclusiones que establece la asociación positiva entre la colocación del drenaje espinal y la lesión medular en los pacientes con TAAA, habiendo sido ampliamente establecido su beneficio en lo descrito en literatura hasta la fecha. Se trata de un dato impactante que no deja indiferente. A pesar de que el artículo presenta datos sólidos, debemos desgranar minuciosamente su fundamento, atendiendo al diseño metodológico. De hecho, dicha asociación parece encerrar un sesgo de selección dado que, según lo reflejado en los datos recogidos, el uso de drenajes de LCR es más acusado en un subgrupo particular de alto riesgo, definido por inestabilidad hemodinámica, cirugías emergentes o reparaciones extensas, entre otros. Estos hallazgos podrían traducir el uso del drenaje de LCR como un marcador de gran complejidad global; desestimando así el enfoque que le imputa causalidad o ineficacia preventiva.
Ciertamente, dentro del marco de las guías ESVS (European Society for Vascular Surgery), el plan preventivo en la cirugía de arco aórtico recomienda individualizar el empleo del drenaje de LCR en base al riesgo de isquemia medular en cada paciente. De hecho, no parece haber evidencia suficiente para recomendar e indicar el drenaje profiláctico de manera obligatoria. Para más INRI, los modelos de predicción de riesgo sobre los que fundamentar la indicación de drenaje continúan siendo aproximaciones ya que no existen en la actualidad técnicas que permitan evaluar detalladamente la circulación colateral intraespinal. De acuerdo con las guías de tratamiento de la patología de aorta torácica descendente, se contempla el drenaje de LCR como estrategia preventiva beneficiosa según lo descrito en la literatura, aunque no está exento de complicaciones (<5%). A pesar de ello, el posicionamiento definitivo de los autores de citadas guías es firme y recomienda el drenaje de LCR como opción terapéutica en lugar de profiláctica.
Adicionalmente, la revisión se ve limitada por la ausencia de registros sobre el momento exacto de colocación del drenaje ni su razón de colocación (reactiva, previamente prevista…). Además, citando lo mencionado por Sanaiha Y y Chen EP, no se recopilan estudios de imagen preoperatorios, variables hemodinámicas ni respuestas a la neuromonitorización, encuadrando la revisión dentro de un marco de baja granularidad clínica. A pesar de la robustez de los datos plasmados debido al gran tamaño muestral manejado, se debe puntualizar el impreciso rigor metodológico evidenciado.
Recogiendo todo lo anterior, debemos agradecer a los firmantes el tiempo y la dedicación empleados en dar respuestas concretas a este controvertido tema ya que permite poner nuevamente en el candelero el paradigma de la prevención de la lesión medular en reparaciones abiertas de aorta. A mi parecer, una de las grandes conclusiones y fortalezas del trabajo radica en afinar la indicación del drenaje medular en función de la situación particular de nuestros pacientes para poder brindarles el mejor escenario terapéutico. Es sobradamente conocido que la lesión medular conforma una complicación devastadora que condiciona la calidad de vida del paciente; y ante la cual no existe opinión uniforme que permita aunar y guiar su prevención y terapéutica en el momento actual. Asimismo, ocasiona un aumento de la tasa de mortalidad, de estancia hospitalaria global y un mayor consumo de recursos y cuidados. De ahí que los datos expuestos son de gran valor clínico y científico ya que contribuyen a mejorar, actualizar y plantear nuevas incógnitas sobre las que seguir discutiendo. Igualmente, nos permite ampliar el enfoque y redirigir el debate para abordar la creciente y compleja era de la terapéutica endovascular y sus secuelas medulares, aún por dilucidar.
REFERENCIA:
Amabile A, Bonnell LN, Del Vecchio A, Basciano A, Antonios J, Kaneko T, et al. Spinal Cord Protection for Open Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aorta Surgery: Analysis of The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database. Ann Thorac Surg. 2025 Aug;120(2):302-310. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2025.05.002.
