El manejo del síndrome de malperfusión (SMP) asociado a la disección aórtica tipo A ha generado intensos debates durante las últimas décadas. Mientras que el tratamiento quirúrgico urgente ha sido considerado el estándar, algunos estudios sugieren que, en casos con isquemia avanzada de órganos, la reparación inmediata puede resultar ineficaz o incluso perjudicial. En este contexto, la propuesta de los autores adquiere especial relevancia, al buscar un equilibrio entre prevenir la rotura aórtica y reducir el fracaso multiorgánico derivado de la malperfusión.
El estudio se basa en una cohorte de 724 pacientes tratados en un único centro entre 2018 y 2023. De ellos, 167 presentaban SMP. En una primera etapa (2018-2020), todos los pacientes fueron sometidos a cirugía abierta inmediata. En la segunda etapa (2021-2023), se aplicó una estrategia optimizada que diferenciaba a los pacientes según la duración de los síntomas: aquellos con menos de 6 horas desde el inicio fueron operados de forma inmediata; en aquellos que superaban las 6 horas, se realizó primero la reperfusión endovascular seguida de cirugía diferida, cuando la función orgánica lo permitía. Se analizaron las tasas de mortalidad hospitalaria global y por tipo de malperfusión, así como el impacto del abordaje individualizado.
Los resultados fueron contundentes: la mortalidad hospitalaria en pacientes con SMP se redujo del 33,9% al 10,2% tras implementar la estrategia optimizada (p < 0,01). En los casos con síntomas de menos de 6 horas, la mortalidad disminuyó del 24% al 7,5%, y en los de más de 6 horas, del 41,2% al 11,8%. Además, la mortalidad operatoria de los pacientes con SMP se igualó a la de los pacientes sin SMP (4,0% vs. 2,4%; p > 0,05). Los autores concluyeron que la estrategia basada en un umbral de 6 horas permite seleccionar el momento óptimo para la cirugía y mejorar significativamente los resultados.
COMENTARIO:
Este trabajo representa un importante avance en el manejo de una de las complicaciones más letales de la disección aórtica tipo A. Su principal valor reside en aplicar de manera práctica el conocimiento fisiopatológico sobre la tolerancia isquémica de los diferentes órganos. La estrategia propuesta no solo mejora los resultados, sino que permite individualizar el tratamiento y evitar tanto cirugías fútiles como retrasos que conllevan mayor riesgo de rotura aórtica.
Con los hallazgos obtenidos, los autores proponen un algoritmo de manejo de los pacientes con SMP. Llama la atención que dicho algoritmo se adapta a cada tipo de malperfusión: en casos de isquemia mesentérica o cerebral grave, se prioriza la reperfusión precoz; en malperfusión dinámica o con afectación coronaria limitada, se opta por la cirugía aórtica temprana. Además, la utilización sistemática del angioTC postoperatorio permite detectar malperfusión persistente y aplicar tratamientos adicionales (stents), algo especialmente útil en malperfusión estática.
Sin embargo, conviene tener presente que se trata de un estudio retrospectivo en un único centro. Aunque los resultados son prometedores, su generalización requiere validación multicéntrica. De hecho, el abordaje intervencionista de la malperfusión en uno de los contextos más complejos como es el síndrome aórtico agudo exige de equipos con elevada destreza y experiencia, hecho que no es común a la mayoría de medios. También es posible que el notable descenso de mortalidad refleje, en parte, una mejora en la experiencia quirúrgica, de los cuidados postoperatorios del centro durante el segundo período y, como no, la selección natural de los pacientes en los que el daño orgánico establecido a pesar de la reperfusión, contraindicase la cirugía de reparación aórtica.
A pesar de estas limitaciones, la propuesta de Chen et al. es una contribución relevante que introduce una variable clave, el tiempo de evolución clínica, en la toma de decisiones. De cara a la práctica clínica, sugiere que no todos los pacientes con disección aórtica tipo A y SMP deben ser operados de inmediato, y que un enfoque escalonado y personalizado puede mejorar la supervivencia o, al menos, seleccionar mejor los candidatos a la reparación aórtica.
REFERENCIA:
Chen S, Peng H, Zhuang H, Wang J, Yan P, Zhang W, et al. Optimized strategy to improve the outcomes of acute type A aortic dissection with malperfusion syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025;169(2):562-573.e2. doi:10.1016/j.jtcvs.2024.01.006
