El infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) representa aproximadamente el 60-70% de los síndromes coronarios agudos. Sin diagnóstico ni tratamiento adecuado, se asocia a una elevada morbimortalidad.

La revascularización mejora la supervivencia, pero las guías actuales se centran principalmente en la intervención coronaria percutánea (ICP), cuando casi un 10% de los IAMSEST se revasculariza de forma quirúrgica (CABG). La recomendación de una revascularización precoz (<24h) en pacientes de alto riesgo ha perdido recientemente un grado de recomendación (de clase I a clase IIA; nivel evidencia A). Sin embargo, aunque no lo especifican, la bibliografía que soporta esta recomendación está basada principalmente en revascularizaciones percutáneas.

Con este vacío de evidencia y recomendaciones, los autores se plantean una sencilla hipótesis: ¿la revascularización quirúrgica precoz tiene peores ratios de mortalidad que la diferida?

El estudio se basa en un análisis retrospectivo multicéntrico (Virginia Cardiac Services Quality Initiative, que incluye 17 hospitales del estado de Virginia) que revisó los datos de 10.271 pacientes sometidos a CABG tras un IAMSEST entre 2011 y 2023. Los pacientes se dividieron para el análisis en tres grupos según el tiempo desde el cateterismo: ≤2 días, 3-7 días y 8-30 días. Se analizaron mortalidad operatoria y complicaciones mayores (ictus, fracaso renal, ventilación mecánica prolongada, infección esternal o reintervención), ajustadas por riesgo mediante modelos multivariables.

Entre los datos relevantes de la muestra destacan: edad media 64 años; tiempo de circulación extracorpórea medio 97 minutos; tiempo de pinzado aórtico medio 72 minutos; STS PROM medio 1,3-2%; estancia en UCI promedio: 52, 51 y 65 horas, respectivamente; aproximadamente el 50% de las cirugías se hicieron en centros de alto volumen (> 450 CABG por año). Los diferentes grupos de estudio mostraron diferencias significativas en casi todas las variables analizadas, algo habitual cuando no trabajamos con aleatorización.

La mortalidad operatoria tuvo diferencias significativas: ≤2 días: 3,2%; 3-7 días: 1,79% y 8-30 días: 3,98%. Estas diferencias se mantuvieron tras el ajuste por riesgo: 3-7 días vs. ≤2 días: OR = 0,56; p < 0,001 y 3-7 días vs. 8-30 días: OR = 0,51; p < 0,001. Como es lógico, estas también fueron congruentes con la tasa de complicaciones mayores: ≤2 días: 14%; 3-7 días: 11,4% y 8-30 días: 16,3%.

Con estos resultados concluyen que el momento óptimo para realizar la CABG tras la coronariografía en un IAMCEST podría situarse entre el tercer y el séptimo día.

Al analizar una muestra tan amplia de pacientes e incluir numerosas variables, fueron capaces de detectar varios factores de riesgo independientes que se asociaron con un mayor riesgo de morbi-mortalidad: lesión de tronco coronario izquierdo, shock cardiogénico, antiagregación con inhibidores de ADP, enfermedad arterial periférica y EPOC.

COMENTARIO:

Los tiempos de espera hasta la intervención quirúrgica en pacientes con IAMSEST son objeto de debate, con casi total seguridad, en la mayoría de hospitales. Sin embargo, no se han desarrollado apenas estudios de calidad al respecto. ¿Por qué?

Esto probablemente se deba a que en muchas ocasiones la decisión de en qué momento es mejor operar al paciente, no depende de una libre elección. Existen múltiples factores y condicionantes que influyen en la decisión: logística y organización, situación clínica del paciente, medicación administrada (como la antiagregación), etc.

Puesto esto sobre la mesa y a la luz de los resultados del estudio, es razonable pensar que los pacientes con IAMSEST pueden esperar unos días hasta la revascularización quirúrgica, sobre todo si tienen causas que lo justifiquen. Esta decisión debe quedar balanceada entre la estabilidad del cuadro (recurrencia de episodios de angina, presencia o no de cambios eléctricos durante los mismos, gravedad de la anatomía coronaria, complejidad en términos de rescate percutáneo si fuera necesario, margen terapéutico antianginoso) y las posibilidades de implementación de la situación clínica del paciente, para que esta sea lo mejor posible para afrontar la intervención.

La enseñanza de intervenir a los pacientes con IAMSEST entre los días 3 y 7 es un dogma clásico, que este trabajo no hace sino refrendar. De hecho, en el debut clínico con SCASEST, la presencia o no de IAM es determinante en la toma decisiones sobre el timing quirúrgico, junto con los factores anteriormente argumentados. Y, de hecho, parece paradójico que el paciente con IAM deba esperar frente al que solo ha presentado SCA sin daño miocárdico significativo.

Estas enseñanzas proceden de trabajos retrospectivos clásicos de los que, de hecho, vuelve a obtener las mismas conclusiones el presente trabajo, ahora en una práctica clínica actualizada. Sin embargo, siguen siendo diseños con importantes limitaciones por lo que, para acuñar este tipo de prácticas clínicas, deberíamos ser mucho más exquisitos con el tipo de estudio y emplear datos aleatorizados que, por el momento, son mucho más limitados.

El estudio sobre el que hablamos hoy aquí aborda esta segunda parte, pero de forma incompleta, y con las limitaciones propias de un análisis retrospectivo. Conocer la incidencia de re-infarto, arritmias o muerte durante la espera completaría el análisis de eventos relevantes respecto a la toma de decisión. No obstante, cabe destacar que, en el contexto de un paciente con anatomía quirúrgica, la tasa de inestabilización a la espera de revascularización tras SCASEST se sitúa en un 0,1%; frente al, por ejemplo, casi 10% de complicaciones por sangrado excesivo (100 veces mayor perjuicio) por no haber completado una adecuada suspensión del tratamiento antiagregante dihidropiridínico. A este efecto, sistemas de retirada de estos fármacos como Cytosorb® podrían cambiar este paradigma.

Antes de concluir, conviene mencionar algunas de las limitaciones más importantes, y destacar la gran utilidad que tiene este tipo de análisis para describir factores de riesgo (no confundir con modificadores del riesgo), aunque la mayoría ya se encuentren ampliamente descritos.

Por ello, y aunque el estudio tiene amplias limitaciones, los datos sugieren que ni una extrema urgencia ni una demora excesiva por la revascularización quirúrgica tienen evidencia observacional que las justifique. Factores de peso como el shock cardiogénico o la antiagregación deberían considerarse para individualizar la decisión.

REFERENCIA:

Norman AV, Weber MP, El Moheb M, Wisniewski AM, Strobel RJ, Speir A, et al. Ideal Timing of Coronary Artery Bypass Grafting After Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Ann Thorac Surg. 2025;120:321-8. doi:10.1016/j.athoracsur.2025.01.024.