El fenómeno por el que se produce acumulación de depósitos de calcio en el anillo mitral produce la entidad llamada calcificación masiva anular mitral (MAC). Se trata de una condición degenerativa que, generalmente, se asocia con el envejecimiento, aunque también puede estar relacionada con enfermedades como la enfermedad renal crónica, la diabetes y la hipertensión arterial. Su incidencia es del 2,8%, siendo más frecuente en mujeres. La tasa de mortalidad asociada a la cirugía de la válvula mitral en estos pacientes es considerable, variando entre el 6% y el 14%, en series y resultados seleccionados.

El siguiente estudio se realizó de forma retrospectiva abarcando un seguimiento medio de 21 meses y examina a 15 pacientes que se sometieron a reemplazo de válvula mitral debido a disfunción valvular significativa asociada a MAC. Los pacientes fueron intervenidos en un periodo comprendido desde enero de 2016 hasta mayo de 2022. Durante la intervención, se empleó el aspirador de ultrasonido quirúrgico de Cavitron® para llevar a cabo la decalcificación anular, y se realizó la reparación del anillo posterior utilizando un parche de pericardio bovino.

La edad promedio de los pacientes fue de 73 ± 8 años, con un predominio del 86,7% de mujeres. Las indicaciones para la cirugía de la válvula mitral se distribuyeron de la siguiente manera: insuficiencia mitral degenerativa en 8 pacientes (53,3%), estenosis mitral en 4 pacientes (26,7%), endocarditis infecciosa en 2 pacientes (13,3%) y rescate de ruptura del ventrículo izquierdo tras un intento de implante sin decalcificación en 1 paciente (6,7%). En cuanto a procedimientos concomitantes, se llevaron a cabo: sustitución de válvula aórtica en 11 pacientes (73,3%), anuloplastia tricúspide en 9 pacientes (60,0%), revascularización miocárdica en 1 paciente (6,7%) y cirugía de arritmias en 7 pacientes (46,7%). Durante el procedimiento y la estancia hospitalaria, no se registraron muertes ni otras complicaciones relacionadas con la calcificación anular mitral. En cuanto a complicaciones postoperatorias, se observaron: accidente cerebrovascular en 1 paciente (6,7%), necesidad de inicio de hemodiálisis en 1 paciente (6,7%), necesidad de traqueotomía temporal en 2 pacientes (13,3%) y reexploración por sangrado en 2 pacientes (13,3%). En el seguimiento a medio plazo, se reportaron cuatro muertes, siendo dos de ellas por sepsis de origen respiratorio a los 6 y 19 meses, una por causa desconocida a los 7 meses, y otra por hemorragia cerebral a los 31 meses.

Los autores concluyeron en este artículo que la estrategia de tratamiento empleada ha arrojado resultados clínicos satisfactorios, evidenciando su seguridad y reproducibilidad incluso en pacientes catalogados como de alto riesgo y que requerían múltiples procedimientos quirúrgicos.

COMENTARIO:

La cirugía de la válvula mitral en presencia de MAC grave es un procedimiento complejo, no solo debido a la técnica quirúrgica, sino también a las comorbilidades asociadas a la edad de los pacientes. Hasta ahora, no existe una estrategia terapéutica ideal para tratar la MAC. Se han descrito técnicas que van desde resecciones del “molde” de calcio con posterior reconstrucción, a enfoques conservadores  con implante no ortotópico de la prótesis, como estrategias de implante de una prótesis mitral intraatrial, aunque esta última conlleva riesgos como dilatación aneurismática de la aurícula ventriculizada y dehiscencia valvular.

Las técnicas transcatéter se han desarrollado como una opción para pacientes de alto riesgo quirúrgico, pero a pesar de un 72% de éxito periprocedimiento, la tasa de mortalidad a los 30 días es considerablemente alta (29,7%), por lo que no parece que tampoco sea la mejor estrategia. Por otro lado, en entradas previas del blog, también se analizó el papel del implante de prótesis TAVI a cielo abierto, como técnica híbrida para el tratamiento de esta entidad.

La resección parcial busca un desbridamiento mínimo para permitir la implantación de una prótesis mitral sin interrumpir el anillo, con estudios que informan una supervivencia del 78,8% a los 5 años. Sin embargo, esta estrategia no está libre de complicaciones, incluyendo riesgo de rotura del surco auriculoventricular causada por puntos de la válvula que se suturan a través o detrás de la calcificación residual y fuga perivalvular. A este riesgo se suman los de lesión de los vasos coronarios circunflejos y/o el bloqueo auriculoventricular completo permanente.

A pesar de que la resección completa es la estrategia más agresiva, los autores proponen un enfoque integral para tratar la calcificación anular mitral, desde la planificación preoperatoria hasta la atención postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos. Destacan puntos clave, como una adecuada exposición de la válvula mitral mediante incisión transeptal superior, descalcificación selectiva con CUSA, reconstrucción anular con pericardio bovino y la aplicación de medidas para reducir la postcarga del ventrículo izquierdo en la fase postoperatoria aguda, como farmacoterapia, sedación profunda y balón intraaórtico de contrapulsación.

La principal desventaja señalada en esta estrategia es la necesidad de intubación prolongada, lo cual puede acarrear complicaciones como infecciones respiratorias, polineuropatia del paciente crítico, síndrome de distress respiratorio, entre otras. Sin embargo, estas complicaciones son consideradas asumibles dada la alta complejidad del procedimiento. El número de pacientes y el breve periodo de seguimiento limitan la capacidad de extraer conclusiones generalizables para la población. Además, solo el 33% presentaba calcificación completa del anillo posterior, y el 13,3% tenía calcificación circunferencial, mientras que el resto mostraba calcificación en menos de dos tercios del anillo posterior. En la información sobre las muertes ocurridas, no se especifica el grado de calcificación del anillo mitral, si bien no pareció relacionada con las mismas.

Aparentemente, la técnica es segura, aunque su reproducción exige la disponibilidad y el manejo experto del aspirador de ultrasonido quirúrgico de Cavitron® (CUSA). Asimismo, se aconseja llevar a cabo el procedimiento en centros especializados en valvulopatía mitral, contando con unidades de cuidados intensivos especializadas en el cuidado postoperatorio avanzado de la cirugía cardiovascular de alta complejidad.

 REFERENCIA:

Numaguchi R, Takaki J, Nishigawa K, Yoshinaga T, Fukui T. Outcomes of mitral valve replacement with complete annular decalcification. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2023 Nov;31(9):775-780. doi: 10.1177/02184923231206237. Epub 2023 Oct 16. PMID: 37844584.