La estandarización de los procedimientos quirúrgicos es necesaria en aras de mejorar los resultados y poder ofrecer una alternativa terapéutica predecible y competitiva. La simplificación de los mismos, además los democratiza, haciendo de la opción quirúrgica una opción de futuro adaptada a los nuevos tiempos. De todas las válvulas cardiacas, la válvula aórtica ha acumulado la mayor parte de la innovación descrita en el campo quirúrgico en las últimas décadas, lo cual culminó con las prótesis de rápida liberación y/o sin suturas que favorecieron la extensión de abordajes menos invasivos. La reparación valvular mitral, por su parte, derivó hacia abordajes menos invasivos, pero con un instrumental adaptado, no ha hecho sino intentar seguir reproduciendo las técnicas de reparación realizadas en abordajes convencionales.
Sin incurrir en conflictos de intereses, una cosa está clara en la asistencia sanitaria moderna: el principal impulso en cuanto a I+D+i de cualquier especialidad está soportado por financiación privada aportada por la industria biomédica. La innovación desarrolla técnicas que se traducen en productos que, con el conveniente criterio clínico y entrenamiento, tratamos de aplicar diariamente para el tratamiento de nuestros pacientes. Y, aunque de ello se derive un coste incrementado, tratamos de aplicarlos responsablemente y con el convencimiento de que son capaces de mejorar los resultados de procedimientos que tradicionalmente empleábamos. Esto genera una retroalimentación que potencia el tratamiento de una patología en particular o, incluso, la especialidad al completo. Y, aunque desgraciadamente así sean las normas de este mundo que nos toca vivir, tratar de salirse de las mismas sólo nos condenará al ostracismo y al olvido. Y esto ocurrirá tanto más rápido, mientras nuestra competencia intervencionista sea tan buena conocedora de ello y no sigamos las directrices de actuación en la cirugía cardiaca que marcan la tendencia en otros países.
El trabajo que hoy nos ocupa es la culminación del seguimiento a un año de tres dispositivos que han tratado de simplificar la reparación valvular mitral. Todos ellos son productos de la misma casa, LSI Solutions®, que incluye el archiconocido sistema de anudado con clips de titano COR-KNOT®, junto a otros sistemas menos conocidos de autosutura de neocuerdas de PTFE (Mi-STITCH®) y de anudado de las mismas con mini-clip de titano (Mi-KNOT®). Se trata de sistemas adaptados tanto a los abordajes abiertos convencionales, como para menos invasivos (así denominados por los autores). El dispositivo Mi-STITCH® realiza un anclaje de un loop de neocuerda realizado dos pasadas de sutura simultáneas por el borde libre del velo y, posteriormente, con su anclaje en el músculo papilar. El cabezal presenta un funcionamiento análogo a los sistemas de toracoscopia, con rotación 360º, pero añade además cierta flexión de hasta 15º. Esto permite la adecuación del mismo con la mejor perpendicularidad posible al sitio donde serán practicadas las dos pasadas de sutura, tanto en el velo como en el músculo papilar. Una vez determinada la longitud correcta de las cuerdas, se procede a su fijación al borde libre mediante un mini clip de titanio (Mi-KNOT®). La técnica de anuloplastia subsiguiente es la convencional, pero añade la simplificación del anudado de las suturas por medio del sistema COR-KNOT®. Muchos trabajos clásicos han demostrado que, del tiempo empleado en la reparación valvular mitral, la mitad o incluso más es empleado en el proceso de las suturas de anuloplastia, particularmente en su anudado que, en abordajes menos invasivos, es especialmente lento.
La experiencia, registrada en ClinicalTrials.gov, fue unicéntrica y se llevó a cabo con 12 pacientes con bajo riesgo quirúrgico e insuficienica mitral primaria. Los casos con flail no fueron excluidos y se implantaron un total de 29 neocuerdas. De ellas, 2 fueron retiradas completamente y 6 fueron retiradas, pero vueltas a reponer con el mismo sistema. 4 procedimientos se realizaron por minitoracotomía, puesto que 7 incorporaron procedimientos asociados como reparación valvular tricúpide, cierre de la orejuela izquierda y ablación quirúrgica, así como revacularización miocárdica. No se llevó a cabo el implante de neocuerdas por otros métodos, pero sí se asociaron otras técnicas de reparación valvular como resección de velos en dos casos, sutura borde a borde de Alfieri en un caso o cierre de un cleft en 5 casos. Este hecho probablemente fue debido a la falta de selección de casos para reparación restringidos, por ejemplo, a reparaciones simples con prolapso unisegmentario del velo posterior. Al cabo de un año, todos los pacientes presentaron insuficiencia menor que ligera al alta y se encontraron en muy buena clase funcional al cabo del año con la recurrencia de insuficiencia grado 2+ o superior en un solo caso.
Los autores concluyen que los resultados iniciales de los sistemas de colocación automatizada de suturas de PTFE y nudos de titanio son muy satisfactorios y serán motivo de continuación del seguimiento para comprobar su estabilidad a largo plazo.
COMENTARIO:
La experiencia con los productos de LSI Solutions® es llamativamente buena y, con el adecuado entrenamiento, probablemente contribuya a democratizar todavía más la reparación valvular mitral, incluso a través de abordajes menos invasivos. Los autores han hecho virtud el aparente defecto de incluir diferentes mecanismos y estrategias de reparación en el estudio: demuestran que el armamentario necesario para abordar la insuficiencia mitral debe ser mucho más amplio que una simple técnica (borde a borde, por ejemplo) y que, a pesar de emplear estos dispositivos, no excluyen la posibilidad de aplicar técnicas clásicas de resección y sutura.
Sin embargo, aparentemente, el sistema de Mi-STITCH® parece especialmente diseñado para el abordaje de los prolapsos de P2, pudiendo comprometer la versatilidad en otros mecanismos como los prolapsos comisurales, prolapsos múltiples del velo posterior o afectación del velo anterior. La aplicación de las neocuerdas debe mantener el principio de implantarlas en la región tributaria de las mismas en el músculo papilar (fan-like, sin cruce de la línea media) y que no muestren interferencia con el aparato subvalvular. A este efecto, cumple con el principio clásico de implante de las neocuerdas que, sin embargo, sistemas como el NeoChord® o el Edwards HARPOON®, aunque se trata de tecnologías sin circulación extracorpórea, no cumplen. Por otro lado, obliga a realizar la medición con una configuración de loop, a la que habrá que adaptarse pues diferentes cirujanos promulgan pasos en el músculo papilar en figura de 8 o en paso simple, que suelen elegirse en relación con la técnica empleada para realizar la medición de la longitud de la misma. A este efecto, el dispositivo Mi-KNOT® parece una alternativa muy interesante, ya que permite el implante en el punto exacto cuando se considere la longitud correcta de la neocuerda. De hecho, podría aplicarse independientemente de los otros sistemas. Los autores fundamentan la determinación de la longitud correcta con el test de suero salino. Como crítica al dispositivo, destaca la irreversibilidad del nudo a diferencia de otras alternativas como la figura de 8 o el Dubai stitch, muy popularizados. También vulnera dos principios clásicos del implante de neocuerdas:
- Siempre se recomendó el anclaje de las neocuerdas con otro PTFE en la técnica de loops puesto que suturas como el polipropileno acabaría por cortarlo. La presencia de un clip de titano podría comprometer la durabilidad de la reparación a largo plazo.
- La presencia del clip metálico en vecindad a la superficie de coaptación, a pesar de su pequeño tamaño, podría condicionar erosión del velo y también, fallo de la reparación.
El uso de COR-KNOT® es una buena alternativa para el anclaje de las suturas anulares, especialmente en lo que se refiere a la anuloplastia, aunque su uso también se ha extendido a las técnicas de implante de prótesis.
Es seguro que, LSI Solutions® seguirá innovando para desarrollar este tipo de sistemas que, al parecer, están mostrando una buena aceptación en la comunidad quirúrgica. Con el análisis de este trabajo y las anteriores reflexiones, no quiero conminar a una actitud de gasto y novedad, perdiendo el sentido clínico, sino a la apertura hacia una innovación responsable. Es más, como cirujanos, debemos demostrar que somo ejemplares en la administración de unos recursos tan costosos para el tratamiento de nuestros pacientes. Y, bajo este prisma de la eficiencia, tan malo es el efecto nocebo como el despilfarro, pero de lo que estoy seguro, es que el primero nos relegará a la irrelevancia asistencial si no contamos con el apoyo de la industria biomédica.
REFERENCIA:
Werner P, Poschner T, Gross C, Russo M, Laufer G, Sauer J, et al. Evaluation of a Novel Automated Suturing Technology for Mitral Chordal Implantation: 1-Year Results. Ann Thorac Surg. 2024 Feb;117(2):474-478. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.10.014.
