La actividad física brinda diversos beneficios muy conocidos, desde mejorar la salud mental, reducir la incidencia de determinadas enfermedades, aumentar la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria y fortalecer los músculos y los huesos. En las cardiopatías congénitas los pacientes con mejor acondicionamiento físico presentan menor mortalidad, ergo, la actividad física en estos pacientes disminuye la mortalidad. Por un lado, los pacientes con cardiopatías congénitas no están exentos de sufrir las consecuencias negativas de una vida sedentaria, en concreto, el síndrome metabólico. Por otro lado, no existe riesgo cero a la hora de practicar deporte en este perfil de pacientes, especialmente en ambientes competitivos donde esforzarse más allá de los límites individuales suele ser la norma.

El artículo de hoy pretende resumir y comparar las recomendaciones de las guías americanas; publicada en 2015 y respaldadas por la asociación americana de cardiología (AHA) y el colegio americano de cardiología (ACC); con las europeas; publicada en 2020 y respaldadas por la asociación europea de cardiología preventiva (EAPC), la sociedad europea de cardiología (ESC) y la sociedad europea de pediatría y de cardiopatía congénita (AEPC).

Las recomendaciones americanas de la AHA/ACC del 2015 fueron una actualización a las previas del 2005. En estas guías se incorporaron nuevas secciones acerca del síndrome de Marfan y la drepanocitosis. El grupo etario en la que se enfocaron fueron pacientes entre 12 hasta 25 años, aunque, se reconoce la posibilidad de extrapolar las recomendaciones para pacientes fuera de dicho rango etario. Las recomendaciones se realizaron en función de los distintos defectos anatómicos, siendo el nivel de recomendación en la mayoría de los casos de evidencia clase C (opiniones y consenso de expertos) y para algunos de los defectos anatómicos concretos de clase B (estudios observacionales).

La AHA/ACC analiza los deportes en dos parámetros: dinámicos, cuando implica movimiento continuo como correr, o estáticos, cuando el movimiento es mínimo como el tiro con arco. Cada deporte luego se clasifica en función de su componente dinámico que se categoriza de menor a mayor intensidad con las letras A – C. El componente estático se categoriza de menor a mayor con los números I – III.

Las recomendaciones se basan en función del defecto anatómico:

• Cortocircuitos simples: El nivel de actividad es condicionada por la repercusión hemodinámica del cortocircuito. En el caso de existir hipertensión pulmonar la actividad deportiva es restringida a deportes IA.
• Estenosis valvular pulmonar: El factor determinante es el grado de estenosis, siendo considerada leve si es de < 40 mm Hg y severa si es > 60 mm Hg. En caso de ser moderada o severa se recomienda deportes tipo IA y IB. En caso de presentar insuficiencia pulmonar severa con dilatación del ventrículo derecho como secuela de una reparación de estenosis pulmonar, también, se recomienda deportes tipo IA y IB.
• Estenosis valvular aórtica: En esta patología se toma en cuenta tanto la presión media como gradiente pico. Siendo considerado leve cuando el gradiente medio es < 25 mm Hg y el pico de < 40 mm Hg y severo si el medio es > 40 mm Hg y pico > de 70 mm Hg. Los casos leves no tienen restricción alguna, los moderados se recomienda deportes tipo IA, IB y IIA. Los casos severo se restringen a deportes tipo IA.
• Coartación de aorta: Los casos de coartación de aorta no reparadas las recomendaciones se emiten según la hemodinamia y una prueba de imagen de la aorta ascendente. Los pacientes con presión diferencial en miembros de < de 20 mm Hg, sin hipertensión arterial con el ejercicio ni dilatación de aorta ascendente no tienen limitaciones, en caso contrario se recomiendan deportes tipo IA. Pacientes con la coartación reparada con adecuada hemodinamia, sin hipertensión ni dilatación de aorta ascendente no se recomienda participación en deportes tipo IIIA, IIIB, IIIC y deportes de contacto. En caso de presentar dilatación de aorta se restringen las actividades a deportes tipo IA y IB.
• Hipertensión pulmonar: Las recomendaciones se realizan en base de los resultados de cateterismo para detectar hipertensión pulmonar. Si el paciente presenta una presión de > 25 mm Hg, se restringen los deportes a clase IA, en caso contrario no hay limitación. Una cosa a tener en cuenta, existe una actualización de la definición de hipertensión pulmonar que rebaja la presión de la arteria pulmonar a 20 mm Hg. Dicha actualización se emitió después del 2015 y no se contempla en la presente guía.
• Disfunción ventricular tras cirugía: Pacientes con fracción de eyección (FE) entre 40%-50% se limita los deportes a clase IA/B. Si la FE es < 40%, se restringe a deportes tipo IA.
• Defectos cianótico no reparados: Independiente de la naturaleza de la lesión, incluso en pacientes con cirugías paliativas se limita a deportes clase IA, siempre y cuando exista estabilidad clínica.
• Tetralogía de Fallot reparada: Si no presentan arritmias en la prueba de esfuerzo, sin obstrucción del tracto de salida y con FE > 50%, no hay limitaciones en el deporte. En caso contrario se restringen a deportes clase IA
• Trasposición de grandes vasos reparados con switch atrial: No se recomienda participación en deportes de clase C o de clase III por el alto riesgo de arritmias y disfunción ventricular. En caso de no presentar ninguno, se puede plantear participar en deportes clase I-II A/B. Los pacientes con disfunción ventricular severa o antecedentes de arritmias malignas se recomienda deportes clase IA.
• Trasposición de grandes vasos con switch arterial: Si no hay disfunción ventricular o arritmias malignas no hay restricción alguna. En caso de disfunción ventricular más que leve se limitan a deportes clase IA/B/C y IIA. Si hay evidencia de isquemia coronaria se restringe a deportes clase IA.
• Trasposición de grandes vasos congénitamente corregida: Esta población tiene alto riesgo de sufrir muerte súbita. La presencia de arritmias o disfunción ventricular limita la participación a deportes de clase IA/B. Si la disfunción ventricular es severa se limita a deportes clase IA.
• Paliación post-Fontan: aquí las recomendaciones son individualizadas. Si el paciente no presenta síntomas, signos de insuficiencia cardíaca y hemodinamia buena, se permite la participación en deportes clase IA.
• Anomalía de Ebstein: Si la insuficiencia tricúspide en moderada o leve, el tamaño del ventrículo derecho es normal, y no hay evidencia de arritmias se permite la participación en todo tipo de deportes. La insuficiencia tricúspide severa limita la participación a deportes clase IA.

Las guías europeas respaldadas por EAPC/ESC/AEPC del 2020 cambian su filosofía con respecto a las recomendaciones. Con respecto a su versión anterior del 2005 donde presentaban restricciones según los defectos anatómicos, en el 2020 abogan por una decisión individualizada en función de la hemodinamia y los parámetros electrofisiológicos. Otro avance importante, es el reconocimiento de la importancia del deporte por lo que ya no se habla tanto de restricción sino de participación deportiva con la máxima seguridad. El enfoque de esta guía es para pacientes mayores de 16 años y tienen un nivel de evidencia clase C. Estas sociedades clasifican el deporte en 4 categorías:

1. Deportes de alta potencia donde hay periodos explosivos de alta potencia: sprint, levantamiento de pesas
2. Deportes con alto grado de habilidad: golf o tiro con arco
3. Deportes mixtos: baloncesto o futbol
4. Deportes de resistencia: ciclismo o maratones

Presentan un algoritmo de 5 pasos:

1. Historia clínica y examen físico detallado
2. Estudio hemodinámico y electrofisiológico en reposo: estructura y función ventricular, presión de la arteria pulmonar, diámetros de la aorta, presencia de arritmias y saturación arterial de oxigeno.
3. Estudio hemodinámico y electrofisiológico durante el ejercicio: saturación arterial de oxigeno, presencia de arritmias y una prueba cardiopulmonar completa.
4. Emitir una recomendación tras la valoración de la totalidad de las pruebas realizadas
5. Hacer un seguimiento del paciente tras la implementación de las recomendaciones

Idealmente un prueba cardiopulmonar completa debe incluir: consumo pico de oxigeno, reserva de frecuencia cardíaca, pendiente de ventilación efectiva, intercambio gaseoso, isquemia, presión arterial, entre otras. En caso de no disponer de estos datos se debe usar las pruebas de ejercicio graduada. Después de obtener y analizar todas las métricas se crea un perfil de riesgo del paciente. El grado de restricción lo marcará la métrica anómala.

Como nota aparte, existen lesiones que tienen sus propias recomendaciones en distintas guías: pacientes portadores de desfibriladores automáticos, cardiomiopatías, anomalías coronarias congénitas, hipertensión arterial y arritmias hereditarias. Se desaconseja a los pacientes que tomen anticoagulantes de cualquier tipo, de participar en deportes de contacto. Se desaconseja en pacientes cianóticos, con lesiones no reparadas o con hipertensión pulmonar, el deporte en altitud alta o moderada.

COMENTARIO:

El artículo de Shibbani et al. hace un gran trabajo comparando las similitudes y diferencias de las guías a ambos lados del atlántico. La falta de actualización de las guías americanas cae en algunas incongruencias como el caso de un paciente con estenosis aórtica, una presión media de 45 mm Hg donde se le restringiría a deporte de clase IA. Este paciente no se le ofrecería intervención para valvuloplastia con balón porque se precisa de un gradiente pico-pico de > 50 mm Hg.  Por lo que tendríamos un paciente con estenosis aórtica severa al que se limita la mayoría de los deportes, pero no se le ofrece ningún tratamiento correctivo. Por otra parte, un mismo paciente puede recibir dos recomendaciones diametralmente opuestas según las guías con que se le valore, motivo de más para la necesidad de una actualización de las guías americanas. Por último, ninguno de las dos guías hace mención de la participación de niños pequeños en deporte de competición, una laguna que es preciso abordar en las futuras actualizaciones.

Más que una actualización, hace falta, una armonización de las recomendaciones emitidas por las distintas sociedades para que el mensaje que transmitamos a nuestros pacientes sea consensuado, claro y común.

REFERENCIA:

Shibbani K, Abdulkarim A, Budts W, Roos-Hesselink J, Müller J, Shafer K et al. Participation in Competitive Sports by Patients With Congenital Heart Disease: AHA/ACC and EAPC/ESC/AEPC Guidelines Comparison. J Am Coll Cardiol. 2024 Feb 20;83(7):772-782. doi: 10.1016/j.jacc.2023.10.037.