El derrame pericárdico en pacientes con cáncer es una condición que asocia un pobre pronóstico. Los objetivos del tratamiento deben incluir aliviar los síntomas y minimizar las recurrencias que ameriten nuevas intervenciones. Aunque las guías clínicas actuales, recomienden la pericardiocentesis como indicación clase I en estos pacientes. Existen estudios que respaldan la ventana pericárdica como estrategia con resultados clínicos similares y menor recurrencia, siendo insuficiente aún la evidencia. Con el análisis realizado en el presente estudio, se buscó comparar los resultados clínicos (recurrencia y mortalidad por cualquier causa) basados en el método de drenaje seleccionado (pericardiocentesis versus ventana pericárdica) y considerando intervalos de tiempo de 10 años, para ajustar los resultados a los avances en cuanto a los tratamientos de quimioterapia.
El derrame pericárdico maligno ocurre en pacientes con cáncer, generalmente en relación a la invasión tumoral, aunque también puede ser consecuencia secundaria al tratamiento. De cualquiera de las formas, se asocia a un pronóstico pobre, empeoramiento importante de la calidad de vida, interrupción de tratamiento y altas tasas de recurrencia. En caso de que sean severos o comprometan la estabilidad hemodinámica del paciente, está indicado evacuarlo. Para ello existen técnicas percutáneas y quirúrgicas que han intentado en diferentes estudios demostrar superioridad en cuanto a mortalidad, recurrencia, recuperación, etc. La mejoría importante de la sobrevida en pacientes con cáncer, asociado a la aparición de nuevos fármacos y terapias nos insiste en la necesidad de evitar la recurrencia en pacientes con derrame pericárdico neoplásico y revisar las estrategias usadas para ello.
Este estudio unicéntrico de cohorte retrospectiva reunió 874 pacientes con cáncer que fueron sometidos a drenaje pericárdico entre enero del 2003 y diciembre del 2022, excluyendo aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía cardíaca concomitante o con derrame sin causa filiada. Los pacientes fueron comparados basados en el método que se utilizó para el drenaje (pericardiocentesis versus ventana pericárdica) en dos periodos de tiempo (2003-2012 y 2013-2022). La elección del procedimiento se realizó según criterio médico y siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Los eventos analizados fueron recurrencia del derrame (necesidad de reintervención o reaparición de derrame pericárdico con separación de hojas de pericardio de > 20mm en ecocardiograma control) y mortalidad por cualquier causa. Se establecieron diferentes subgrupos para el análisis de factores asociados a recurrencia. Se empleó el test de log-rank para comparar los resultados clínicos de ambos grupos. Un modelo multivariado fue diseñado usando variables clínicas con p < 0,100 en el análisis univariado y variables que ya habían demostrado significancia clínica en ensayos previos.
La media del seguimiento fue de 91 días. No se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad por cualquier causa (muerte en las primeras 24 horas y a 30 días) en ambos grupos. El 18% de los pacientes en el grupo de pericardiocentesis versus el 6,3% en el de ventana pericárdica presentaron recurrencia del derrame pericárdico, con diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,01). En lo que se refiere a la comparación por periodos de tiempo, tal y como se esperaba, la tasa de supervivencia fue mayor en el segundo periodo, pero con una tendencia a realizar con menor frecuencia una ventana pericárdica en estos pacientes. No se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad por cualquier causa entre ambos grupos por periodo de tiempo, pero sí se encontró que la mortalidad en los primeros 30 días era mayor en el grupo de ventana pericárdica (p = 0,01). Por otro lado, la recurrencia del derrame fue mayor en el grupo de pericardiocentesis en comparación al de ventana pericárdica durante el segundo periodo de tiempo (p = 0,005). En el análisis univariado, el uso de ventana pericárdica se asoció a una menor recurrencia de derrame. Una edad más joven (< 55 años), la presencia de cáncer metastásico o recidivado y una citología positiva en líquido pericárdico para malignidad fueron factores de riesgo de recurrencia (p = 0,001).
COMENTARIO:
El derrame pericárdico maligno tiene un impacto importante en los pacientes oncológicos, reduciendo su calidad de vida, supervivencia y necesidad de interrupción de la terapia específica. A pesar de la importancia de prevenir la recurrencia, existe controversia en cuanto a la intervención de primera línea. Algunos estudios previos han demostrado buenos resultados con técnicas abiertas, percutáneas y mínimamente invasivas (mediastinoscopia/ videotoracoscopia) en la prevención de la recurrencia, pero con un número muy limitado de pacientes. Otros estudios retrospectivos han encontrado resultados similares comparando la pericardiocentesis con la ventana pericárdica en cuanto a recurrencia, asociando esta última a mayor tasa de complicaciones y muerte. Este estudio incluyó finalmente 765 individuos, lo cual comparativamente a las muestras de estudios previos, permitió realizar un análisis estadístico satisfactorio. Si bien es cierto, existen diferentes factores que pueden haber influido sobre la decisión de llevar a cabo una u otra técnica en los pacientes de este estudio. Y aunque los resultados de mortalidad no mostraron diferencias, la recurrencia del evento fue menor en aquellos pacientes que tuvieron una ventana pericárdica (18% versus 6,3%).
Un segundo aporte importante fue la comparación de ambas técnicas en dos periodos diferentes de tiempo. Es evidente la mejoría y el interés en nuevos fármacos y terapias para pacientes con cáncer. El estudio también confirmó el beneficio de la ventana pericárdica en el periodo más reciente (2013-2022). Y es que, con el advenimiento de los abordajes mínimamente invasivos, parece más adecuado y adaptado a la situación del paciente, el poder llevar a cabo ventanas por videotoracoscopia como mejor alternativa a la Pericardiocentesis, ya que se aunaría la mínima invasión con los beneficios de construir una comunicación pleuro-pericárdica y no llevar a cabo un mero drenaje de la cavidad, con el consiguiente riesgo de recurrencia.
Con respecto a los factores asociados a recurrencia, estudios previos habían demostrado que el tipo de cáncer primario, la edad y la respuesta a la quimioterapia podrían estar vinculados. Este estudio encontró que la edad menor a 55 años, cáncer metastásico y citología positiva para células malignas en líquido pericárdico están asociados a mayor recurrencia. Esto podría sugerir que pacientes oncológicos con estas características descritas se beneficiarían inicialmente de una ventana pericárdica como método de drenaje; aunque se necesitan nuevos estudios aleatorizados para explorar esta nueva hipótesis.
REFERENCIA:
Lee J, Kim K, Gwak S, Lee H, Cho I, Hong G, et al. Pericardiocentesis versus window formation in malignant pericardial effusion: trends and outcomes. Brittish Medical Journal. 2024 Feb; 110:863–871. doi:10.1136/heartjnl-2023-323542.
