El uso de la hipotermia central (HCA) como estrategia de protección cerebral en cirugía del arco aórtico fue introducido hace ya más de 50 años por Griepp et al. Desde ese momento, se ha establecido uno de los dogmas más fuertemente arraigados a la cirugía cardiaca “si uso hipotermia central y soy lo suficientemente rápido, mi paciente estará seguro”. Sin embargo, los umbrales de tiempo considerados como “seguros” para el paciente (25 – 30 minutos) proceden en su mayoría de estudios basados en resultados clínicos groseros y precoces como la mortalidad y la incidencia de accidentes cerebrovasculares, obviando repercusiones más allá del postoperatorio inmediato. Esta es la principal aportación del estudio que analizamos: interrogar el concepto de “tiempo seguro” de parada circulatoria.

El ensayo clínico aleatorizado GOT ICE fue diseñado para estudiar los efectos neurofisiológicos de la hipotermia durante la parada circulatoria. Se reclutaron un total inicial de 308 pacientes mayores de edad de tres centros estadounidenses (Universidad de Emory, Universidad de Duke y Universidad de Pensilvania) que iban a ser sometidos a cirugía del arco aórtico a través de esternotomía media con parada circulatoria, hipotermia central y protección cerebral anterógrada unilateral. Fueron aleatorizados en tres grupos según el grado de hipotermia durante la cirugía: hipotermia profunda (≤ 20 ºC), hipotermia moderada baja (20 – 24 ºC) e hipotermia moderada alta (24 – 28 ºC).

El objetivo fue evaluar el deterioro cognitivo postoperatorio, definido como una caída de ≥ 1 desviación estándar en, al menos, uno de los cinco dominios evaluados: memoria verbal estructurada, memoria verbal no estructurada, memoria visual, función ejecutiva y concentración; utilizando una batería de pruebas clínicas en el preoperatorio y 4 semanas después de la cirugía. Además, los pacientes reclutados por la Universidad de Duke fueron evaluados mediante resonancia magnética funcional (rs-fMRI).

El subanálisis que nos ocupa se centra en los pacientes sometidos a una parada circulatoria de < 20 minutos (170 pacientes del total de 228 que finalizaron la evaluación neurológica postoperatoria).

El 40,6% de los pacientes analizados (69 de 170) presentaron deterioro cognitivo postoperatorio sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de temperatura (p = 0,81). La incidencia fue inferior en comparación con los pacientes sometidos a una parada circulatoria de > 20 minutos (50%) estimando un riesgo 1,25 veces superior, aunque sin poder determinar significación estadística al tratarse de una evaluación post hoc. En el subgrupo de pacientes (n = 43) sometidos a evaluación de imagen con resonancia magnética funcional, se detectó una relación entre la duración de la parada circulatoria y la conectividad funcional de la circunvolución frontal superior derecha (implicada en funciones cognitivas superiores). Por ello, los autores concluyen que incluso duraciones cortas de paradas circulatorias, clásicamente consideradas seguras, se asocian a deterioro cognitivo en un alto porcentaje de pacientes independientemente del grado de hipotermia, lo que invita a una necesaria revisión crítica de los paradigmas actuales de protección cerebral.

COMENTARIO:

Este trabajo plantea una pregunta incómoda pero necesaria: ¿puede realmente considerarse “seguro” un tiempo de HCA inferior a 20 minutos, incluso con protección cerebral anterógrada e hipotermia sistémica? La respuesta que ofrece, sustentada en evidencia funcional y no solo clínica, es contundente: no necesariamente.

La principal virtud de este estudio reside en su diseño: un ensayo aleatorizado con una cohorte bien definida, herramientas de evaluación neurocognitiva validadas y, especialmente, el uso de resonancia funcional cerebral, aún poco común en estudios sobre neuroprotección en cirugía cardíaca. La identificación de un patrón de desconexión en el lóbulo frontal derecho refuerza la idea de que la lesión cerebral puede ser subclínica, focal y detectable solo con métodos sensibles. El hallazgo de una tasa de disfunción cognitiva cercana al 40%, incluso con duraciones cortas de HCA, es clínicamente relevante, sobre todo si se tiene en cuenta que estos pacientes no presentaron eventos neurológicos mayores (ictus).

Es cierto que las técnicas como la protección cerebral unilateral en combinación con hipotermia moderada, han permitido acortar los tiempos operatorios y evitar las complicaciones de la hipotermia profunda. No obstante, este estudio cuestiona que esta estrategia, aunque eficaz desde el punto de vista clínico, logre una protección neurológica total. El hecho de que no se observaran diferencias significativas entre los distintos grados de hipotermia dentro del rango analizado (< 20 minutos de HCA) sugiere que, al menos en este intervalo, la temperatura sistémica no modifica sustancialmente el riesgo de déficit cognitivo.

En última instancia, este trabajo nos recuerda que el cerebro no siempre nos avisa con un ictus o una convulsión. A veces, el daño es silencioso, pero no por ello irrelevante. La cognición, la calidad de vida y la funcionalidad a largo plazo son variables que deben ocupar un lugar central en la valoración de resultados tras cirugía aórtica. En este sentido, el estudio de Hughes et al. constituye una llamada de atención: ser un cirujano rápido no es suficiente para obtener buenos resultados; y nos recuerda que no todo está descubierto en cirugía cardiaca. Aún existen estrategias que descubrir. Aún podemos ser mejores.

REFERENCIA:

Hughes GC, Chen EP, Browndyke JN, Szeto WY, DiMaio JM, Brinkman WT, et al. Neurocognitive Dysfunction After Short (<20 Minutes) Duration Hypothermic Circulatory Arrest. Ann Thorac Surg. 2025;119:343–350. doi:10.1016/j.athoracsur.2024.09.015