El manejo de la enfermedad aórtica, tanto en su presentación crónica como aguda, ha sido siempre un desafío fascinante para el cirujano cardíaco. Esto se debe a su naturaleza diagnóstica compleja, su potencial afectación simultánea en distintas partes de la aorta (ascendente, arco aórtico y/o descendente) y las restricciones temporales que impone para una planificación quirúrgica precisa. Por ende, es fundamental abordarla de manera óptima en el menor tiempo posible.
El abordaje de elección para la disección aórtica aguda tipo A está firmemente respaldado por el consenso de diversas sociedades médicas, considerándose una condición que requiere intervención quirúrgica de manera inmediata. Esta necesidad urgente de intervención lleva consigo un aumento en las tasas de morbimortalidad perioperatoria. En ausencia de intervención, la historia natural de la enfermedad conlleva una mortalidad a corto plazo que oscila entre el 70% y el 90%.
Sin embargo, existe un grupo de pacientes cuyo abordaje no se realiza de forma aguda y que presenta una evolución inusual hacia una etapa crónica, lo que difiere del curso típico descrito en la historia natural de la enfermedad. En estos casos, la presentación suele ser detectada de manera incidental debido a un fallo diagnóstico o la falta de consulta tras el evento agudo inicial. Esta variación en la presentación conlleva modificaciones en las características histopatológicas de los tejidos afectados, destacando el desarrollo de fibrosis y una consecuente mayor estabilidad de los mismos. Este fenómeno podría prever un comportamiento más favorable en términos de resultados perioperatorios tanto a corto como a largo plazo.
En años anteriores, Elefteriades et al. han descrito ciertas situaciones clínicas en las que el tratamiento médico prevalece sobre la opción quirúrgica, la cual es diferida o descartada. Estas situaciones clínicas incluyen: condición crítica al momento de la evaluación inicial (con compromiso multiorgánico) asociado a severas comorbilidades, pacientes octogenarios y presentación «tardía», definida como la consulta hospitalaria ocurrida después de 48-72 horas desde el inicio de los síntomas, y/o antecedentes quirúrgicos previos de intervención aórtica (ya sea vascular o valvular).
El artículo «Contemporary Midterm Outcomes after Primary Repair of Chronic Type A Aortic Dissection» analiza retrospectivamente los datos de una cohorte de 205 pacientes obtenidos de 1990 a 2021 en un solo centro. Estos pacientes se sometieron a reparación primaria por disección tipo A «crónica», que se define como la reparación realizada después de 60 días desde el inicio de los síntomas o cuando el momento de inicio de los síntomas era incierto en relación a los hallazgos de los estudios de imagen o intraoperatorios que sugirieron cronicidad.
Los aspectos técnicos varían en relación a la gran amplitud temporal de la cohorte. No obstante, el abordaje de la totalidad de los pacientes se realizó por esternotomía media. Se describe una recomendación por realizar canulación arterial a nivel de la arteria innominada, dada la ventaja de conceder perfusión sistémica o cerebral anterógrada selectiva. No obstante, el 41% de la cohorte, recibió canulación a nivel femoral como sitio primario, y únicamente el 14% se realizó canulación a nivel de la innominada, probablemente, en relación a que se trata de una cohorte histórica. El 91% (186) de los pacientes fueron tratados con hipotermia y parada circulatoria, el 44% con perfusión cerebral anterógrada y el 31% retrograda. El porcentaje restante, se manejó con perfusión bilateral o combinada, baja temperatura que osciló entre los 22 y 24ºC. La extensión de la resección respondió a la extensión de aorta afecta y se realizó, por lo tanto, de forma individualizada. No obstante, la mayoría de pacientes fueron tratados con una resección limitada a la realización de una sustitución de la aorta ascendente y hemiarco (72%), a menos que se presentaran las consideraciones descritas a continuación, donde se ofertó reemplazo completo del arco, lo cual correspondió al 18% de la serie:
- Diámetro del arco mayor a 5 cm.
- Luz verdadera severamente comprimida por la luz falsa (dentro del arco).
- Desgarro originado dentro afectando a la curvatura mayor/región de troncos supraaórticos.
Los resultados revelaron una población relativamente joven, con una mediana de edad de 66 años. La mayoría presentaba disección de DeBakey tipo I, representando el 52% de la cohorte, y una población más joven en comparación con la de tipo II (64 vs. 68 años; p < 0,01). Hubo una preponderancia significativa del género masculino (73%). El 64% experimentó un curso clínico sintomático, y la caracterización del episodio índice agudo llevó a catalogarlo como crónico en el 40% de los pacientes. En cuanto a los antecedentes, el 46% había tenido intervenciones cardíacas previas, mostrándose diferencias significativas entre los grupos según la clasificación de DeBakey (tipo I: 37% vs. tipo II: 57%; p < 0,05). De estos, el 35% correspondió a procedimientos previos de revascularización miocárdica, siendo el procedimiento más común. Los tiempos de isquemia y perfusión no tuvieron significancia estadística en los diferentes tipos de disección, no obstante, la necesidad y la duración de la parada circulatoria, sí tuvo variación entre los tipos según la clasifiación de DeBakey (tipo I: 31 vs. Tipo II: 27 minutos; p < 0,01).
En cuanto a los resultados postoperatorios tempranos, no se reportaron eventos adversos significativamente diferentes entre los diferentes tipos de la clasificación de DeBakey a excepción de la tasa de arritmias postoperatorias (tipo I: 28% vs. tipo II: 42%; p < 0,04). La mortalidad general del 7%, la cual fue significativamente menor a las tasas registradas en la literatura. Fue destacable la ausencia de complicaciones como la paraplejia, un porcentaje muy bajo de paraparesia, así como de disfunción renal persistente con requerimiento de terapia de sustitución. Durante el seguimiento a largo plazo (mediana de cinco años (2-11 años), se documentó una tasa de reoperación del 3% y supervivencia libre de reoperación que alcanzó el 61%.
Los autores concluyen la factibilidad de obtención de una reparación duradera con riesgos perioperatorios aceptables. Si bien se documentan algunas variaciones en los resultados postoperatorios entre los dos subtipos de disección aórtica, los resultados a medio-largo plazo son comparables. Exaltan la necesidad de individualización de la terapéutica. No obstante, el manejo de la disección aortica “evolucionada” se vincula con tasas reducidas de complicaciones neurológicas persistentes, e incluso más bajas comparadas con el manejo agudo de esta patología.
COMENTARIO:
Este artículo resulta sumamente interesante al establecer una definición clara sobre la temporalidad «crónica» o tardía de esta patología, proporcionando valiosos resultados en pacientes que se presentan de esta forma. La extensión temporal del estudio y la amplitud de la cohorte permiten observar las variaciones en la técnica quirúrgica utilizada a lo largo del tiempo. A pesar de esto, en un análisis global, las características sociodemográficas y clínicas no mostraron diferencias estadísticamente significativas y, por ende, no influyeron en los resultados postoperatorios ni tuvieron un impacto clínico relevante.
Es notable el porcentaje de pacientes que experimentaron un episodio de disección aórtica tipo A y tenían antecedentes quirúrgicos previos. Esto no es común en nuestra práctica clínica habitual y podría estar relacionado con algún aspecto de la técnica quirúrgica específica empleada en esta cohorte de un solo centro (estrategias de canulación, clampaje, anastomosis coronarias proximales, control perioperatorio de presión arterial, entre otros).
Por todo ello, ya que el análisis de datos procede de una recopilación retrospectiva de un solo centro, algunos de los resultados deben ser tomados con prudencia. No obstante, se trata de una de las series más extensas de la experiencia con esta forma de presentación de la disección tipo A que, dada la “selección natural ocurrida”, permite atesorar buenos resultados que no tienen comparación con los de su homóloga en fase aguda.
REFERENCIA:
- Zea-Vera R, Green SY, Amarasekara HS, Orozco-Sevilla V, Preventza O, LeMaire SA, Coselli JS. Contemporary Midterm Outcomes After Primary Repair of Chronic Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Surg. 2023 Sep;116(3): 459-466. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.12.016. Epub 2022 Dec 15. PMID: 36528124.
