La disección aórtica tipo B no complicada (DABNC) ha sido, tradicional y formalmente en las guías clínicas vigentes, asignada a un manejo conservador mediante terapia farmacológica intensiva desde su diagnóstico, continuándose durante el seguimiento si se mantiene la estabilidad clínico-radiológica en los sucesivos controles realizados. Sin embargo, la evolución de la progresivamente creciente evidencia, refleja un escenario donde un considerable volumen de pacientes se beneficia o necesita procedimientos invasivos para corregir la progresión de su aortopatía o evitar complicaciones potencialmente letales.

La investigación en este campo está plagada de heterogeneidad (pacientes en diferentes fases de la enfermedad, diferentes duraciones del seguimiento y diferentes objetivos: mortalidad, remodelado aórtico, etc.) y trabajos con potencia estadística limitada. La generación de evidencia partió, en primer lugar, de los estudios INSTEAD y ADSORB, en los que se comparó la realización de TEVAR frente a tratamiento médico óptimo (TMO) en fase subaguda y aguda, respectivamente, de pacientes con DABNC. En ninguno de los casos se obtuvo beneficio respecto del TMO. Fue el estudio INSTEAD-XL el primero en demostrar a 5 años un beneficio en supervivencia relacionada con eventos aórtico en los pacientes tratados con TEVAR en relación con una limitación de la progresión de la enfermedad y un mejor remodelado aórtico. Desde entonces, diferentes trabajos observacionales apoyaron esta tesis, proponiendo diferentes predictores que permitirían seleccionar a los mejores candidatos a TEVAR en fases subaguda y crónica. El culmen de este trabajo lo proporcionó el análisis del registro GREAT, mostrando buenos resultados para la aplicación de TEVAR en pacientes con DABNC en fase aguda, donde nuevos predictores fueron identificados.

El trabajo de Kreibich et al. (del equipo de Czerny en Friburgo, Alemania) describe la historia natural de la DABNC. Se seleccionaron 91 pacientes afectados entre 2012 y 2018, todos ellos con DABNC manejada inicialmente con TMO. Realizaron un seguimiento a 5 años encontrando que, en una mediana de seguimiento de 4 meses, el 33% habían requerido algún procedimiento invasivo. Las indicaciones para ello fueron progresión de los diámetros aórticos >5 mm/año (67%), obstrucción dinámica o claudicación (23%), dolor recurrente (7%) y un caso de rotura aórtica. El procedimiento invasivo que se llevó a cabo fue fundamentalmente TEVAR (83%) con/sin derivación de arteria subclavia izquierda. La cirugía mediante trompa de elefante se reservó para aquellos casos con implicación del arco aórtico en la patología (10%) y se realizó reparación mediante abordaje toracoabdominal en los que la afectación se extendió distalmente a la aorta torácica (7%). También se rechazaron para TEVAR aquellos pacientes en los que no se pudiera obtener una zona de aterrizaje suficiente a pesar de la realización de trasposición de la arteria subclavia izquierda ó bypass carótido-subclavio, cuando los diámetros de la aorta ascendente y/o cayado excedieran los 40 mm o existiera alguna conectivopatía de base. No se produjo mortalidad periprocedimiento y la mortalidad en el seguimiento fue de 3 pacientes por causas no cardiovasculares. En el análisis univariante, diferentes factores que mencionaremos a continuación, se presentaron de forma significativamente más frecuente en los enfermos que requirieron una estrategia intervencionista/quirúrgica/híbrida frente a aquellos en los que se continuó el manejo con TMO. En el análisis multivariante, sólo un diámetro aórtico >45 mm se mostró como predictor independiente de presentar indicación de realizar algún procedimiento intervencionista/quirúrgico.

Los autores concluyeron que en pacientes con DABNC, inicialmente manejados con TMO, la necesidad de procedimientos adicionales endovasculares, quirúrgicos o híbridos fue sustancial. Es necesario establecer nuevos criterios de manejo a partir de la evidencia disponible que optimicen la asignación de los pacientes a la mejor estrategia de tratamiento en cada momento evolutivo de su patología.

COMENTARIO:

El trabajo de Kreibich et al. describe perfectamente la historia natural de la DABNC en el contexto de un TMO moderno y realiza una llamada a una actualización de los documentos de consenso que no reflejan la realidad de la evidencia disponible. Realizando una revisión de los predictores que indican beneficio en supervivencia y remodelado de la pared aórtica con TEVAR frente a TMO, que se discuten en este trabajo y en los sucesivos comentarios del mismo, tenemos:

• En fase aguda (<14 días), siendo definida como DABNC de “alto riesgo”, actualmente recogidos en las guías clínicas SVS/STS de 2020: dolor mal controlado, hipertensión arterial refractaria, derrame pleural, evidencia radiológica de obstrucción arterial sin signos o síntomas compatibles con malperfusión.
• En fase subaguda (2 semanas – 3 meses): puerta de entrada en la curvatura menor y >10 mm, diámetro de luz falsa >22 mm y diámetro aórtico >40 mm en la primera angiografía diagnóstica, trombosis parcial o ausente de la falsa luz, luz verdadera elíptica (en lugar de circular, que es de buen pronóstico), luz falsa sin puerta de salida en “cul-de-sac” y rehospitalización por causa aórtica en los primeros 30 días tras el diagnóstico.
• En el seguimiento con TMO (>3 meses) propuestos en el trabajo de Kreibich et al. y concordantes con la literatura previa: trombosis parcial o ausente de la falsa luz, mayor longitud de extensión de la disección, mayor cantidad de comunicaciones entre luces (este criterio no ha sido constante en la literatura o se ha considerado un factor protector), mayor proximidad de la puerta de entrada a la arteria subclavia izquierda, tamaño de la puerta de entrada >10 mm y localización en la curvatura menor (aunque estos últimos no fueron significativos en el trabajo de Kreibich et al.), mayores diámetros de aorta torácica y abdominal con punto de corte en 45 mm (otros trabajos han sugerido 40 mm), disección no-A no-B (puerta de entrada en arco aórtico) y diámetro del luz falsa >22 mm.

La cantidad de predictores hace plantearse el casi oxímoron “disección” y “no complicada”. De hecho, esto justifica que en la tercera parte de los pacientes una estrategia conservadora no sea suficiente, y su perpetuación, perjudicial. Al fin y al cabo, el TMO sólo hace que retrasar la evolución natural de la enfermedad; el TEVAR consigue una elevada tasa de corrección con un balance riesgo/beneficio favorable gracias al avance de la tecnología y la experiencia de los equipos. Por ello, aquel procedimiento todavía asignado a una clase de evidencia IIb, concebido como profiláctico, probablemente tenga que ser reconsiderado en el algoritmo terapéutico de estos pacientes, aparentemente, no complicados.

REFERENCIA:

Kreibich M, Siepe M, Berger T, Beyersdorf F, Soschynski M, Schlett CL, et al. Intervention rates and outcomes in medically managed uncomplicated descending thoracic aortic dissections. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Apr 27:S0022-5223(21)00729-7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.03.126.