La cardiopatía isquémica afecta al 1,7% de la población mundial y es la primera causa de muerte en muchas estadísticas nacionales en ambos sexos, contando con 9 millones de muertes anuales en todo el mundo. Entre su variado espectro de presentación, hoy nos referiremos al cuadro donde acontece en forma de miocardiopatía dilatada isquémica. Esto implica una reducción en la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo unido a un fenómeno de remodelado del miocardio ventricular, causa de dicha disfunción y que le hace proclive al desarrollo de fenómenos de arritmias ventriculares, así como alteración funcional de la válvula mitral.
El remodelado ventricular ha sido descrito como un fenómeno histológico continuo, que se produce metacrónicamente en diferentes territorios del miocardio ventricular. Atiende a un fenómeno degenerativo en el que subyace la isquemia, entendida como el disbalance entre las necesidades metabólicas del miocardio viable y el aporte de oxígeno y nutrientes por la circulación coronaria tributaria. Es sabido que el miocardio tiene una extracción de oxígeno de la circulación coronaria casi máxima, por lo que el único medio para adaptar las necesidades causadas por el estrés a la oferta es el incremento del flujo sanguíneo coronario. Esto se lleva a cabo eminentemente por medio de la vasomotilidad de los vasos epicárdicos (vasodilatación mediada por óxido nítrico) y la apertura de los esfínteres coronarios precapilares. Una vez superados estos mecanismos, si el aporte sigue sin ser suficiente, acontece la isquemia. Y, si bien existen fenómenos de patología microvascular que todavía no conocemos bien y que, probablemente, convivan con la enfermedad aterosclerótica y la disfunción endotelial a ella asociada, la presencia de lesiones significativas de los vasos epicárdicos comporta la principal resistencia y causa de caída de flujo para la perfusión de un territorio miocárdico concreto.
Las consecuencias de la isquemia son producto de una presentación, tanto de forma crónica, como intercalando diferentes episodios abruptos conocidos como síndromes coronarios agudos. Las consecuencias de la isquemia aguda son ampliamente conocidas, con la secuencia electrocardiográfica de isquemia-lesión-necrosis y tiene lugar por un daño miocárdico en uno o varios territorios en un corto plazo de tiempo. Las zonas necróticas son sustituidas por tejido fibroso disfuncionante, desde el punto de vista eléctrico y mecánico. La isquemia crónica comporta un fenómeno análogo, pero mucho más larvado, con un daño microscópico que conlleva la pérdida progresiva de unidades sarcoméricas, nuevamente sustituidas por tejido fibroso. Sin embargo, como todo en la vida, nada es blanco y negro, viable o fibrótico, sino que existe una situación intermedia que también atiende a la forma de presentación clínica: el miocardio potencialmente recuperable por aturdimiento y por hibernación. En el primer caso, el aturdimiento suele acontecer en el área de penumbra, término más propio de los ictus, del miocardio circundante al área infartada. La necrosis puede avanzar por esta área y quedar limitada si se consigue la revascularización, frecuentemente gracias a la angioplastia primaria de la lesión coronaria responsable. Una vez delimitada la necrosis, un área de aturdimiento puede permanecer circundante, siendo potencialmente recuperable con el paso del tiempo y la restauración de la circulación, por el vaso tributario o la colateralidad desde territorios adyacentes. Recordemos que la circulación coronaria es terminal y no vicariante, por lo que la suplencia natural entre territorios es anecdótica cuando se produce una oclusión aguda. Sin embargo, diferentes fenómenos de circulación colateral son frecuentemente desarrollados, particularmente cuando la instauración de los fenómenos isquémicos es lo suficientemente lenta.
La forma de presentación crónica de miocardio potencialmente recuperable atiende a la hibernación, fenómeno de modificación del metabolismo celular por el que se reduce la actividad contráctil para balancear los requerimientos a un aporte sanguíneo sólo suficiente para mantener la viabilidad. Y, para completar el esfuerzo de entender la ocurrencia simultánea de todos estos fenómenos, debemos integrar el papel de retroalimentación que conlleva la insuficiencia mitral funcional y la sobrecarga de volumen, que comportan un incremento de los diámetros ventriculares. Por otro lado, la participación de fenómenos neurohumorales de incremento del tono simpático y regulación al alza de la expresión de receptores beta y el papel del eje renina-angiotensina-aldosterona tratarán de mantener la situación hemodinámica compensada en el corto plazo, siendo perjudiciales a la larga, al promover nuevos fenómenos de degeneración del miocardio. De hecho, la mal llamada “hipertrofia excéntrica” del ventrículo izquierdo, constituye un mecanismo adaptativo ante una reducción de la FE, manteniendo el mismo volumen/minuto por medio de la taquicardia y la eyección desde una cavidad ventricular más grande, aunque el porcentaje eyectado en cada latido sea menor que en un corazón funcionalmente normal. Un corazón de mayor tamaño conlleva un aumento en el volumen sanguíneo circulante, lo que resulta en un incremento de las presiones ventriculares durante la fase de llenado (telediástole). Este aumento en las presiones ventriculares puede llevar a una peor perfusión del miocardio y a una mayor disfunción y dilatación ventricular. Además, las fuerzas ejercidas por la tensión (tenting) sobre la válvula mitral durante la contracción ventricular, pueden agravar la insuficiencia mitral. Todo esto ocurre en un continuo proceso de deterioro hemodinámico, sin necesidad de que se presenten episodios de descompensación o isquemia aguda, los cuales solo empeorarían aún más la situación. Tan sólo cabe mencionar el papel de los péptidos natriuréticos, mecanismo de acción no perjudicial a largo plazo y diana de tratamiento del sacubitrilo, junto al efecto diurético glucosmótico de los ISLGT-2; dos de los mayores protagonistas de la terapia farmacológica moderna.
La forma de valorar la viabilidad ha pasado por la propuesta de cuatro estudios complementarios. Ninguno es perfecto ya que tratan de analizar el mismo fenómeno desde diferentes perspectivas y, probablemente, una información multimodal sea la más aproximada que la verdaderamente ofrecida por cada uno de ellos. La ecografía de estrés con dobutamina nos informa de la reserva contráctil, poniendo de manifiesto las zonas viables (con grosor conservado y contráctiles), las no viables (escaras adelgazadas akinéticas) y pudiendo, en diferente grado, reclutar aquellas viables potencialmente recuperables (con espesor conservado, pero hipocontráctiles o akinéticas). Además, es capaz de inducir isquemia para completar el análisis funcional. La otra técnica capaz de inducir isquemia es el PET, al evaluar la función metabólica del miocardio. No obstante, empezamos a entender que podrían existir discrepancias ya que, aunque una actividad metabólica puede corresponderse con una zona viable, no necesariamente tendría que reclutarse una mejor contractilidad en ella con el test de dobutamina. Los otros dos estudios no conllevan inducción de isquemia, sino que basan su beneficio en una mejor resolución tisular. Son el SPECT, que valora la integridad de las membranas celulares, vulnerada en las zonas con fibrosis; y la resonancia magnética(RM), patrón oro en la valoración de la función ventricular y especialmente valiosa con el uso del gadolinio, tanto para analizar la perfusión miocárdica, como por su especial afinidad por realzar las zonas no viables con fibrosis. Y, nuevamente, aunque parece clara la terna fibrosis-metabolismo-contracción en las zonas viables y de escara, la discrepancia puede acontecer en las zonas recuperables, territorios donde precisamente radica el quid del problema disfunción ventricular-viabilidad-revascularización que nos plantea el trabajo.
Sumidos en este mar de ideas, diferentes trabajos, que comentaremos a continuación, convinieron en plantear el paradigma clásico como hasta ahora hemos abordado este tipo de pacientes: en presencia de viabilidad miocárdica suficiente, marcada por la presencia de 4 o más segmentos ventriculares (de 17), la revascularización asociada a tratamiento médico optimizado proporcionaría beneficio en términos de mejoría de la función ventricular izquierda y prevención de eventos agudos, tanto de descompensación de insuficiencia cardiaca como de isquemia, comportando una mejora en la capacidad funcional de los pacientes y en su supervivencia.
COMENTARIO:
Diversos estudios observacionales se han centrado en analizar el papel de la viabilidad del miocardio como guía en la estrategia terapéutica, especialmente en lo que respecta a la revascularización coronaria. Aunque ofrecieron resultados desiguales, la agregación de datos en algunos metaanálisis ha indicado que la presencia de miocardio viable está asociada con una reducción de casi el 80% en la mortalidad anual después de la revascularización. Sin embargo, muchos de estos estudios incorporaron sesgos, ya que en su mayoría son retrospectivos y presentan heterogeneidad en sus protocolos de ejecución y valoración de la viabilidad. Además, existe un sesgo de selección en los pacientes asignados a la revascularización, ya que tienden a presentar una mejor viabilidad. También es relevante mencionar la falta de ajuste de losfactores de confusión en algunos de estos estudios. Es importante tener en cuenta que en el momento en que se llevaron a cabo estos trabajos, la comparación fue llevada a cabo con un arsenal de tratamiento médico más limitado respecto del que hoy disponemos.
Los ensayos clínicos irrumpieron desde el año 2000 y han llegado hasta esta década. El primero fue el PARR-2 (2000-2004), trabajo que enroló a 430 pacientes con FE <35% con análisis de la viabilidad por PET. El estudio HEART (2002-2004) planteó incluir a 800 pacientes de los que sólo se admitió a 138 por cese prematuro del trabajo, todos ellos con FE <35% y con diferentes protocolos para el análisis de la viabilidad. En ambos se comparó el papel de la revascularización quirúrgica frente al tratamiento médico óptimo y en ninguno de ellos se mostró beneficio en términos de supervivencia u otros eventos cardiacos mayores. Tampoco se identificó beneficio alguno en la guía de la estrategia de tratamiento según el estudio de viabilidad.
El estudio STICH (2002-2007) incluyó 1212 pacientes con FE < 35% y los mantuvo en seguimiento a 10 años. Comparó de nuevo la mortalidad de la revascularización quirúrgica frente al tratamiento médico óptimo, hallando una reducción de la mortalidad en favor de la cirugía (58,9% vs. 66,1%; p = 0,02). Este trabajo supuso una revolución durante más de una década y comportó diferentes subanálisis. Entre ellos, uno de ellos analizó el papel de la viabilidad en la asignación a una u otra alternativa de tratamiento, sin observar, en los 601 pacientes en los que se realizó SPECT y/o ecocardiografía de estrés con dobutamina, interacción significativa. De hecho, este trabajo acuñó el concepto de que 4 de 17 segmentos eran suficientes para considerar viabilidad suficiente para obtener beneficio con la revascularización (lo cual ocurría en la casi totalidad de los pacientes analizados). Otros análisis post-hoc del estudio STICH aportaron diferentes conclusiones:
- Comparando pacientes con y sin isquemia inducible por ecografía de estrés con dobutamina, ni la presencia ni la extensión de la isquemia se relacionaron con una supervivencia a 5 y 10 años respecto de los pacientes sin isquemia inducible. Y, además, no se observó interacción entre la presencia ni extensión de la isquemia con los eventos cardiacos según si se realizó revascularización quirúrgica o un manejo conservador.
- La mejora de la FE a los 4 años se producía si existía miocardio viable, pero este beneficio era alcanzado con el tratamiento médico y no con la revascularización quirúrgica.
- La mejora de la FE reducía la mortalidad, sin embargo, este beneficio tenía lugar independientemente de la opción de tratamiento asignada, sin interacción significativa con la presencia de viabilidad.
- Grados mayores de remodelado con peor FE y mayores diámetros ventriculares no se asociaron con mayor tasa de infartos si bien, de presentarlos, tenían peor tolerancia clínica al disponer de menor reserva funcional. La revascularización contribuía a reducir los infartos fatales y la muerte súbita.
Con todo ello, tras el impulso inicial del estudio STICH (para la revascularización quirúrgica, no para el estudio de viabilidad) sobrevolaron nuevas dudas, fruto de un mal diseño e interpretación de los trabajos post-hoc. Cabe destacar que se trató de trabajos con potencia estadística limitada y que ninguno de ellos fue aleatorizado, ya que no lo fue la presencia de viabilidad en base a la cual se hizo la nueva aleatorización, sino la asignación a una u otra opción terapéutica de la aleatorización original. Además, los umbrales para considerar viabilidad suficiente fueron variables entre trabajos, como lo fue el método y protocolo seguido en las diferentes pruebas de imagen. Finalmente, la irrupción de las nuevas terapias farmacológicas terminó por dejar como obsoletos estos trabajos hasta la aparición del Revived-BICS2 (2013-2020). En el, se incluyeron 700 pacientes aleatorizados a revascularización, en este caso, percutánea, frente a tratamiento médico óptimo con los nuevos agentes farmacológicos disponibles. El grado de disfunción fue nuevamente FE <35% y el análisis de la viabilidad incluyó ecocardiograma de estrés con dobutamina o RM. Para indicar revascularización nuevamente volvió a exigirse el criterio de >4 segmentos viables. Sin embargo, con una mediana de seguimiento de 41 meses, el intervencionismo no mostró mejor supervivencia que el tratamiento médico, como tampoco demostró interacción significativa el análisis de viabilidad con la opción de tratamiento asignada.
Por todo ello, los autores ponen en duda que el paradigma de abordaje clásico, proponiendo uno nuevo donde debería exigirse una paridad concordante entre un número de territorios viables suficiente y la posibilidad de revascularización de los vasos tributarios de los mismos. Sólo así, podría considerarse el beneficio de una estrategia de revascularización en aras de mejorar la función ventricular, los eventos cardiacos futuros y la supervivencia. Sin embargo, esta afirmación queda cimentada en conjeturas ya que, hasta la fecha, no existe ningún trabajo que pueda apoyarla. Está claro que sería necesario un nuevo estudio STICH con estas premisas y utilizando el tratamiento médico actual, pero es que tampoco el estudio Revived-BICS2 ofrece un apoyo a esta afirmación desde el punto de vista del intervencionismo. Consideramos que, esta afirmación, parte de una concepción simplista de la revascularización quirúrgica y una falta de comprensión del potencial del miocardio recuperable que ya argumentamos con anterioridad. La revascularización quirúrgica promueve la colateralidad, tanto la creación de nueva, como la promoción de la ya existente, particularmente desarrollada en este tipo de enfermos, por lo que es la alternativa más adecuada en aquellos casos con riesgo aceptable, particularmente si existe necesidad de realizar otros procedimientos (reparación/sustitución valvular mitral) y/o se trata de pacientes diabéticos. De hecho, este nuevo paradigma parece tener su origen en dos razonamientos erróneos:
- El estudio Revived-BICS2, centrado en el intervencionismo y donde la falta de paridad vaso abordable-viabilidad puede ser más frecuente, al existir vasos cerrados sobre los que no puede ofrecerse una revascularización completa. Sin embargo, esta limitación no es tal para la cirugía de bypass coronario. Además, el estudio SYNTAX ya estableció el concepto de revascularización completa y demostró que para alcanzar el beneficio clínico era fundamental ofrecer una revascularización completa.
- El estudio ISCHEMIA, ya comentado con anterioridad en el blog y donde, amén de una inapropiada interpretación, nuevamente se trata de extrapolar conclusiones de los resultados del tratamiento médico frente al intervencionismo, al conjunto de la revascularización, cuando la cirugía tiene propiedades diferenciales respecto del abordaje percutáneo y apenas se vio representada en la cohorte invasiva del trabajo.
En definitiva, todavía no sabemos el papel de los estudios de viabilidad ni el grado de superioridad que puede tener la revascularización quirúrgica frente al tratamiento médico óptimo. Hasta la aparición de nueva evidencia, parece que el paradigma debe basarse en una estrategia win-win como mejor opción: revascularización completa y tratamiento médico de última generación para mejorar el pronóstico de estos pacientes.
REFERENCIA:
Isath A, Panza JA. The Evolving Paradigm of Revascularization in Ischemic Cardiomyopathy: from Recovery of Systolic Function to Protection Against Future Ischemic Events. Curr Cardiol Rep. 2023 Oct 24. doi: 10.1007/s11886-023-01977-5.
