El incremento del número de pacientes con insuficiencia cardiaca terminal en nuestro medio, unido a una reducción progresiva en el número de donantes de órganos plantea la necesidad de buscar nuevas alternativas terapéuticas para mantener y prolongar la esperanza de vida de estos enfermos. Así, la terapia con dispositivos de asistencia ventricular de flujo continuo (AVFC) se recomienda para pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca terminal, ya sea como puente al trasplante, puente a la candidatura o terapia de destino.
En nuestro país, los programas de AVFC han sido fundamentalmente concentrados en centros de tercer nivel como adjuntos a los programas de transplante cardiaco. Dado que la terapia de destino se ha convertido en una realidad cada vez más frecuente; en muchos casos debida a la falta de donantes compatibles, en otros ante la falta de consecución de la candidatura; algunos centros de segundo nivel (sin programas de trasplante cardiaco) han incorporado en su armamentario terapéutico el implante de estos dispositivos para pacientes que no presentan susceptibilidad de tratamiento en el centro de referencia de tercer nivel.
Algunos trabajos sugieren que los resultados de la implantación de estos dispositivos están relacionados con el volumen anual del centro. Aunque los umbrales de volumen óptimo de actividad siguen siendo controvertidos, algunos autores sugieren oscilaría entre 20 y 50 implantes anuales por centro. Los programas de Medicare® y Medicaid® exigen el implante por cirujanos con al menos 10 procedimientos, haciendo más hincapié en la experiencia de el/los profesional/es responsable/s del programa frente al volumen total del centro. No obstante, los mejores resultados aúnan la necesidad de una adecuada selección de pacientes, el procedimiento quirúrgico, la atención posoperatoria y el seguimiento médico a largo plazo.
El trabajo incluye la experiencia de un centro canadiense de 51 pacientes consecutivos que se sometieron a la implantación del dispositivo Heart-Mate II® entre enero de 2009 y diciembre de 2017. Se compararon los resultados de dos series temporales, la temprana (entre 2009 y 2014; n = 25) y la tardía (entre 2015 y 2017; n = 26). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 51 meses. Los pacientes en la era temprana tenían una tasa más alta de diabetes, accidente cerebrovascular previo y soporte inotrópico antes de la implantación del disposito Heart Mate II®. La tasa de mortalidad a los 90 días no fue significativamente mayor en la era temprana (24% vs.15%, p = 0,43). La incidencia del evento compuesto formado por mortalidad aislada, nuevo accidente cerebrovascular, reoperación por hemorragia, necesidad de soporte mecánico ventricular derecho temporal y trombosis de la bomba a los 90 días; fue significativamente mayor en la época temprana (76% frente a 42%, p = 0,01). La mayor penalización en el evento compuesto procedió de la necesidad de soporte ventricular derecho temporal y de complicaciones de sangrado, dos complicaciones relacionadas con la experiencia limitada del equipo. El análisis según la curva de supervivencia (llamada CUSUM) encontró un umbral de 23 operaciones después del cual se optimizaron los resultados del evento compuesto.
Los autores concluyeron que los pacientes que se someten a la implantación de Heart-Mate II® en un centro de bajo volumen pueden tener buenos resultados con una curva de aprendizaje tolerable. Los cambios significativos en la selección de pacientes, las técnicas quirúrgicas y el manejo de los pacientes podrían conducir a mejores resultados después de la implantación de dispositivos de AVFC.
COMENTARIO:
La experiencia reflejada por este equipo canadiense es pionera y valiente. Ofrece evidencia sobre las posibilidades de implantar con éxito un programa de asistencia ventricular mecánica fuera de los grandes centros de referencia con trasplante cardiaco. De igual forma que otras terapias avanzadas de la insuficiencia cardiaca (terapia de resincronización, clip mitral…) ya están disponibles en equipos de segundo nivel con la única exigencia de presentar cirugía cardiaca en el mismo centro, la liberalización de estos programas, de forma coordinada con el centro trasplantador de referencia, podría extender y mejorar la red asistencial de los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal, evitando el efecto embudo que promueve el sistema centralista. Este hecho queda reforzado con la reciente publicación del documento de consenso sobre el “Codigo Shock” que trata de ordenar la asisencia de soporte circulatorio mecánico a corto plazo de muchos de estos pacientes que muestren descompensación. Tras la recuperación, algunos podrán ser candidados a este tipo de dispositivos, por lo que la multidisciplinariedad, incluso fuera de las fronteras de cada centro; la comunicación eficaz, apoyada en recursos telemáticos más alla del fax, el e-mail y el teléfono; y la responsabilidad con la indicación y el gasto sanitario derivado del uso de este tipo de dispositivos permitirán abrir un nuevo paradigma asistencial en los próximos años más adaptado a las necesidades de nuestra población.
REFERENCIAS:
Hébert M, Noly PE, Lamarche Y, Dagher O, Bouhout I, Hage-Moussa E, Lévesque T, Giraldeau G, Racine N, Ducharme A, Carrier M. Learning curve in left ventricular assist device implantation: low volumes do not equate bad outcomes.Braz J Cardiovasc Surg. 2022 Oct 8;37(5):628-638. doi: 10.21470/1678-9741-2021-0498.
Martínez Selles M, Hernández Pérez FJ, Uribarri A, Martín Villén L, Zapata L, Alonso JJ, et al. Código sock cardiogénico 2023. Documento de expertos para la organización multidisciplinaria que permita una atención de calidad. RevEspCardiol. 2022. doi: 10.1016/j.recesp.2022.10.010.
