A pesar del desarrollo de los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria (AMC), el trasplante cardiaco continúa siendo el tratamiento de elección de la insuficiencia cardiaca avanzada. Su principal limitación reside en el limitado número de órganos disponibles y la consecuente desproporción entre el número de candidatos al trasplante y el de donantes. Por este motivo no cesan los esfuerzos por intentar aumentar el pool de posibles donantes. Dicho pool, hasta hace bien poco, estaba constituido únicamente por pacientes en los que se certificaba la muerte encefálica. Recientemente, a éstos se les han sumado aquellos pacientes en los que se decide limitar el esfuerzo terapéutico por considerarlo fútil y preverse un desenlace fatal a corto plazo, ya sea debido a un problema médico avanzado e irreversible (daño cerebral extenso, enfermedades crónicas en fase terminal…) o por deseo del propio paciente (prestación de ayuda a morir). Es lo que se conoce como donación tras muerte circulatoria o donación en asistolia controlada (DAC).
El aumento de este tipo de donación en los últimos años ha sido notable, y se prevé que siga aumentando. No obstante, las particularidades que asocia con respecto a la donación tras muerte encefálica hace que surjan dudas acerca de los resultados tras el trasplante, hasta el punto de que no todos los pacientes incluidos en lista de espera (LE) son considerados candidatos a recibir un órgano procedente de una DAC. Para arrojar luz al respecto, los autores del presente artículo analizan el impacto de la adopción de este tipo de donación en EEUU, analizando la base de datos nacional de trasplantes entre octubre de 2018, momento en el que cambiaron los criterios de priorización en LE, y diciembre de 2022.
Para dicho análisis, los autores dividieron los pacientes de la LE en 2 grupos: receptores incluidos como candidatos a trasplante únicamente con donación tras muerte encefálica (por lo tanto, no subsidiarios de recibir órganos procedentes de una DAC), y un segundo grupo de receptores candidatos tanto a recibir donación tras muerte encefálica como tras muerte circulatoria o DAC. De esta forma, los autores se plantearon un doble objetivo:
1) Valorar el impacto de la DAC en la LE: para ello compararon entre ambos grupos la incidencia de trasplante al año de ser incluidos en LE, la incidencia de salir de LE por muerte/deterioro clínico y la supervivencia al año de la inclusión en LE (suma de pacientes que seguían vivos en LE más los pacientes trasplantados vivos al año). Además, analizaron estos mismos parámetros por subgrupos en función del grupo sanguíneo, grado de prioridad del trasplante, ser o no portador de AMC o el centro, dividiendo estos según el porcentaje de pacientes de su LE candidatos a recibir un órgano procedente de DAC (0%, < 50% o > 50%).
2) Valorar el impacto de la DAC en la supervivencia tras el trasplante: compararon la supervivencia de ambos grupos al año del trasplante de forma global y tras un ajuste por puntaje de propensión. Además, realizaron un subanálisis dentro del grupo de donaciones procedentes de DAC para valorar el impacto de la técnica de extracción (extracción ultrarrápida vs. recuperación con perfusión normotérmica).
En el periodo de estudio fueron incluidos 14.803 pacientes en LE para trasplante, de los cuales 2.516 eran candidatos a recibir un corazón tras DAC. Comparados con los 12.287 pacientes no candidatos a órganos procedentes de DAC, estos 2.516 receptores eran mayores, con más comorbilidades (diabetes, deterioro renal) y con menor presencia de AMC de larga duración. En el análisis global no se observaron diferencias en la incidencia acumulada de trasplante al año, mientras que, tras ajustar dicho análisis por factores como el grupo sanguíneo, la región geográfica, la etiología del fallo cardiaco, etc.; los autores encontraron un aumento del 23% de la probabilidad de ser trasplantado en caso de ser candidato a órganos procedentes de DAC. Además, en el grupo candidato a DAC se observó una menor incidencia de salida de LE por muerte/deterioro clínico. Por último, ser listado en un centro con programa de DAC aumentó la probabilidad de ser trasplantado y disminuyó la probabilidad de salir de LE, siendo los centros con más actividad en este aspecto (más del 50% de sus pacientes listados candidatos a recibir donaciones de DAC) los que mejores resultados tuvieron en términos de supervivencia desde la entrada en LE.
En el mencionado periodo se realizaron 12.238 trasplantes de corazón aislados, 602 de los cuales fueron DAC y 11.636 fueron donaciones desde muerte encefálica. Comparando ambos grupos de pacientes, en el grupo tras DAC se observó una mayor proporción de hombres, de grupo sanguíneo 0, de cirugía cardiaca previa y de presencia de una AMC de larga duración. En el análisis crudo de supervivencia al año no se observaron diferencias (91,3% en el grupo no DAC vs. 92,7% en el grupo DAC). Los autores realizaron un segundo análisis de supervivencia ajustado mediante puntaje de propensión, creando 2 grupos de 257 pacientes de características comparables, no hallando diferencias en términos de supervivencia (92,5% en el grupo no DAC vs. 92,8% en el grupo DAC), aunque sí una mayor incidencia de diálisis en el postoperatorio en el grupo DAC. Por último, en el análisis dentro del grupo DAC en función de la técnica de extracción, no encontraron diferencias entre ambas estrategias, ni en complicaciones postoperatorias (diálisis, ictus, marcapasos, rechazo, estancia hospitalaria), ni en supervivencia a 90 días, ni en supervivencia al año.
Los autores concluyen que la DAC aumenta la probabilidad de ser trasplantado y que disminuye la probabilidad de salir de LE ya sea por muerte o por deterioro clínico, lo cual consigue manteniendo los buenos resultados del trasplante en términos de supervivencia al año.
COMENTARIO:
La DAC es una realidad en constante crecimiento; expansión a la que se han ido incorporando cada vez más grupos trasplantadores. Así lo demuestran las cifras, según las cuales, en EEUU, se pasó de realizar 103 trasplantes desde DAC en 2020 a 301 en 2022. A pesar de esta expansión, este tipo de trasplante sigue siendo claramente minoritario, representando el 4,9% de todos los trasplantes en EEUU entre 2018-2022. Además, es una opción que se reserva para una minoría de pacientes incluidos en LE, puesto que únicamente un 17% de dichos pacientes fueron considerados candidatos a recibir un corazón tras DAC.
Tras el análisis que los autores realizan de la base de datos de la UNOS, y tras ajustar por diferentes factores que influyen en la probabilidad de recibir un corazón, encontraron que la DAC aumentó la probabilidad de ser trasplantado y redujo la probabilidad de salir de LE, ya fuera por fallecimiento o por deterioro clínico, reduciendo además el tiempo de estancia en la misma en algunos grados de prioridad (status 3 y 4). Según su análisis, los pacientes que parecieron beneficiarse más de la DAC fueron aquellos listados con grado de prioridad 4, aquellos con AMC de larga duración y los del grupo sanguíneo B. Este último hallazgo probablemente no sea muy extrapolable a nuestro medio, con excepción quizá del grupo sanguíneo, puesto que es algo relacionado con los grados de prioridad en EEUU (actualizados en 2018) y con sus particularidades geográficas.
En cuanto a los resultados tras el trasplante, si bien existen reportes previos de resultados similares al trasplante con donación tras muerte encefálica, se trata de series mucho más pequeñas. En el estudio actual, la supervivencia al año fue similar en ambos grupos, tanto en el análisis crudo como tras ajuste por análisis de propensiones. No obstante, el grupo de trasplante tras DAC sí que tuvo una mayor incidencia de diálisis en el postoperatorio, hallazgo que los autores relacionan con 2 hechos: la mayor incidencia de fallo ventricular derecho que conlleva mayores tasas de uso de ECMO reportadas en otras series (si bien es algo que no está recogido en la base de datos de la UNOS y que los autores no pudieron analizar, lo cual supone una limitación importante) y los tiempos más prolongados entre el “pinzado aórtico en el donante-despinzado aórtico en el receptor” para la DAC. No obstante, este último hecho requiere un matiz y es que estos tiempos resultaron más prolongados únicamente para la DAC con extracción ultrarrápida, en la que siempre utilizaron la recuperación con el sistema Transmedics OCS®, razón por la cual pudieron permitirse estos tiempos más largos (tiempo medio del corazón “fuera del cuerpo” de 6,1 horas). En relación con esto último, no encontraron diferencias entre los métodos de extracción en la DAC: extracción ultrarrápida más recuperación con el Transmedics OCS® (método más frecuente, 64,5% de todas las DAC) vs. perfusión normotérmica más transporte en frío o recuperación con el Transmedics OCS® (a criterio del grupo trasplantador). Este hecho tampoco parece extrapolable a nuestro medio, donde la no disponibilidad del Transmedics OCS® hace que la técnica universal de extracción sea la recuperación mediante perfusión normotérmica.
Como limitaciones más reseñables del estudio cabe destacar su naturaleza retrospectiva, así como el empleo de una base de datos genérica en la que no estuvieron recogidas algunas variables que hubiesen resultado de gran interés para este estudio en particular. Esto último afecta especialmente a la comparación entre los métodos de extracción en la DAC, haciendo que resulte en cierto modo subóptima. A ello se le suma el hecho de que muchos de los centros formaban parte de forma simultánea de un ensayo clínico con el Transmedics OCS®, lo cual podría haber supuesto un factor confusor. Por último, únicamente se reportaron resultados en términos de supervivencia a corto plazo (un año). Está por ver si estos buenos resultados, equiparables a la donación tras muerte encefálica, se mantienen en el tiempo.
Para concluir, podemos afirmar que la incorporación de la DAC a nuestro programa de trasplante nos va a permitir aumentar nuestro pool de donantes, reduciendo de esta manera los tiempos de espera. La mayor complejidad de la técnica de extracción, las dificultades logísticas o, incluso, ciertos aspectos éticos no deben suponer un freno a la hora de sumarnos a esta realidad dados sus buenos resultados.
REFERENCIA:
Hess NR, Hong Y, Yoon P, Bonatti J, Sultan I, Serna-Gallegos D, et al. Donation after circulatory death improves probability of heart transplantation in waitlisted candidates and results in post-transplant outcomes similar to those achieved with brain-dead donors. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 May;167(5):1845-1860.e12. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.09.012..
