El trasplante cardíaco (TC) es una técnica altamente efectiva para pacientes en su último estadío de insuficiencia cardíaca. Desafortunadamente, su uso está limitado por el déficit de donantes de corazón, lo que resulta en una tasa de mortalidad en lista de espera superior al 30% anual. La mayoría de los donantes de corazón son pacientes cuya función circulatoria se mantiene intacta después del diagnóstico de muerte cerebral, lo que se conoce como donación en muerte encefálica (DME). Desde hace poco tiempo tenemos a nuestra disposición otro tipo de donante, en el que la donación ocurre después de la muerte circulatoria, conocida como donación en asistolia controlada (DAC). Estos donantes tienen un daño cerebral irreversible pero no cumplen los criterios de muerte encefálica, lo que significa que su vida es sostenida mediante apoyo respiratorio mecánico y circulatorio. La decisión de retirar dicho apoyo se toma independientemente de su potencial como donantes de órganos. En la DAC, el diagnóstico de muerte se produce cuando transcurre un cierto periodo tras el cese de la respiración y la circulación espontáneas, y no se reanudan naturalmente. Dicho período requerido para confirmar la muerte varía según las diferentes agencias y gobiernos que regulan la donación de órganos.
En los últimos años en Estados Unidos, la cantidad de DAC ha aumentado considerablemente el número de trasplantes de riñón, hígado, páncreas y pulmón, representando cerca de una cuarta parte de todos los donantes. Sin embargo, su utilización en el trasplante cardíaco ha sido limitada debido a razones técnicas y éticas, siendo reintroducida recientemente para aumentar la disponibilidad de donantes.
Con el fin de examinar el uso y los resultados de los trasplantes cardíacos en estos casos, se realizó un estudio a nivel nacional utilizando la base de datos de la United Network for Organ Sharing (UNOS). Se identificaron 266 pacientes adultos que recibieron TC procedentes de DAC y se compararon con 5.998 trasplantes procedentes de DME, utilizando un modelo ajustado por puntuación de propensión para equilibrar los grupos. Los trasplantes cardiopulmonares se excluyeron del estudio. Durante el período comprendido entre diciembre de 2019 y diciembre de 2021, el porcentaje mensual de TC de DAC aumentó significativamente del 2,5% al 6,8% (p < 0,001). Veintidós centros realizaron estos trasplantes, con un rango de 1 a 75 trasplantes por centro. Cuatro centros concentraron el 70% del volumen nacional. Los pacientes receptores de corazones de donantes en asistolia presentaron una mayor estabilidad clínica en comparación con los receptores de corazones de DME (80,4% vs. 41,1% en estado 3-6, respectivamente; p < 0,001). Además, los receptores de corazones de DAC tenían más probabilidades de tener sangre tipo O (58,3% vs. 39,9%; p < 0,001) y de esperar más tiempo después de ser incluidos en la lista de espera (55 días vs. 32 días;p = 0,003). No hubo diferencias significativas en la supervivencia a los seis meses entre los dos grupos, siendo del 92,1% en los trasplantados de DME y del 92,6% en los trasplantados de DAC. Los resultados en los pacientes tras el ajuste por puntuación de propensión fueron similares, excepto por tasas más elevadas de rechazo agudo, tratado en los trasplantes de donantes en asistolia antes del alta (14,4% vs. 8,8%; p = 0,01). Además, los resultados en los receptores con corazón de DAC tampoco difirieron en función de la técnica de obtención y preservación realizada, siendo igual mediante la extracción simple que con la técnica de perfusión toraco-abdominal normotérmica (PTAN).
Según los autores del estudio, el TC con DAC es comparable al trasplante con DME en términos de supervivencia a corto plazo. Además, la implementación más amplia de esta técnica de donación podría aumentar significativamente la disponibilidad de órganos para trasplante.
COMENTARIO
La historia del TC de DAC comenzó en 2004, pero no fue hasta 2015 cuando se publicó la primera serie en Australia que utilizó un protocolo con explante cardiaco con cirugía rápida y posterior preservación del corazón en un dispositivo de perfusión ex situ (Organ Care System® [OCS®] de Transmedics®). El Reino Unido también desarrolló un protocolo similar, pero con la posibilidad de realizar una PTAN después de diagnosticar el fallecimiento del donante, utilizando un dispositivo de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). En ambas series, la supervivencia a corto y largo plazo fue comparable a las series de TC con DME. Posteriormente, otros grupos publicaron casos de TC de DAC con un protocolo modificado que consistía en canulación periférica antes del fallecimiento del donante, PTAN y preservación estática en frío del corazón tras el explante, sin el uso del dispositivo de perfusión ex situ, también con muy buenos resultados.
Este registro estadounidense sugiere que las tasas de supervivencia a los 6 meses y los eventos adversos intrahospitalarios son similares para el TC con DAC y DME. Estas cifras coinciden con los resultados de registros anteriores en Gran Bretaña y Australia. Aunque los pacientes seleccionados para el trasplante con DAC presentaron un menor riesgo basal, una edad más joven y una mejor fracción de eyección que los DME en el estudio de Chen et al., después del ajuste por puntuación de propensión, ambas técnicas de donación cardíaca obtuvieron una supervivencia a corto plazo similar. Esto respalda la teoría de que el periodo de isquemia caliente experimentado en la DAC no afecta significativamente los resultados posteriores del trasplante si se selecciona adecuadamente al donante y al receptor. Sin embargo, por primera vez, se describe una tasa más elevada de rechazo agudo tratado antes del alta en los trasplantes procedentes de DAC. La falta de información sobre el estado de sensibilización antes del trasplante y la ausencia de otros datos relevantes impiden una validación completa de estos hallazgos.
En la práctica, actualmente se utilizan dos técnicas para obtener corazones en DAC para el trasplante: la extracción simple y la PTAN, ambas con preservación estática en frío o perfusión ex situ en máquina OCS®. La evidencia sobre cuál es mejor es limitada. El ensayo clínico US DCD Heart Trial, actualmente en marcha, solo emplea la extracción simple con perfusión ex situ. Los centros europeos que usaron PTAN obtuvieron una supervivencia a corto plazo del 100%, pero con una disfunción primaria del injerto entre el 12-60%. En el Reino Unido, la supervivencia al año fue del 100% con PTAN en comparación con el 91% con la extracción simple. En el estudio OCS Heart EXPAND, que usa el sistema OCS® después de la donación DME, la supervivencia a 30 días y 6 meses fue del 94,7% y 88%, respectivamente. En el estudio de Chen et al, aunque no se observaron diferencias significativas, la técnica PTAN tuvo una proporción menor de órganos rechazados en comparación con la extracción simple. Los resultados restantes fueron similares con ambas técnicas.
Los resultados de este registro son de vital relevancia, ya que refuerzan y confirman que el TC de DAC, junto con otros registros publicados hasta la fecha en Europa y Australia, constituye una alternativa viable y factible con resultados igual de buenos que los TC de DME. Aun así, este estudio tiene algunas limitaciones que no podemos pasar por alto, como un seguimiento de los pacientes trasplantados demasiado corto para sacar conclusiones sobre los resultados a largo plazo. Además, no hay información sobre los tiempos entre la asistolia y la reperfusión, lo que podría ser un factor clave en los resultados postquirúrgicos. Tampoco se conocen los tiempos exactos totales de isquemia, ya que algunos órganos fueron perfundidos con una plataforma de perfusión ex situ, lo que no se puede considerar exactamente una isquemia real. Por último, para su clasificación, se supuso que aquellos pacientes con intervalos de tiempo menores de 15 minutos entre la muerte y el clampaje aórtico se habían sometido a una extracción simple y el resto a PTAN, aunque esta suposición no es precisa.
En España, recientemente se ha establecido un protocolo nacional de trasplante cardíaco de DAC que es avalado por la Comisión Permanente de Trasplante del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Básicamente se trata de un protocolo modificado que consiste en canulación periférica ante mortem, PTAN y preservación estática en frío previa al implante. El primer TC de DAC con este protocolo se realizó en España en enero de 2020, y desde entonces, más de 60 TC se han llevado a cabo por 12 centros españoles diferentes, que se suman a los más de 295 procedimientos realizados en 6 países europeos. Los primeros resultados publicados respaldan los buenos resultados de la DAC descritos en este artículo. Por otra parte, la técnica de preservación cardiaca con PTAN que utilizamos en la DAC en España ofrece numerosas ventajas, como la reducción de la lesión por isquemia-reperfusión y la posibilidad de preservar múltiples órganos simultáneamente, evitando técnicas costosas de preservación ex situ. Además, permite una extracción electiva de los órganos y su evaluación antes de la extracción.
Se cree que el TC de DAC podría aumentar la actividad de trasplantes en un 10-15% en España, lo que lo convierte en una alternativa real y viable para satisfacer la creciente demanda de órganos en todo el mundo. El optimismo es la esperanza que conduce hacia los logros, y en este caso, con esta nueva modalidad de donante cardíaco podemos decir, que la esperanza se está haciendo realidad.
REFERENCIA:
Chen Q, Emerson D, Megna D, Osho A, Roach A, Chan J, et al. Heart transplantation using donation after circulatory death in the United States. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 May;165(5):1849-1860.e6. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.05.005.
