Con el advenimiento de nuevas terapias para la insuficiencia cardíaca, se ha logrado aumentar la longevidad de los pacientes que padecen esta enfermedad. Esto hace que la edad en la cual requieran terapias avanzadas como el trasplante cardíaco (TxC) o el implante de una asistencia ventricular izquierda (DAVI) sea mayor. En EE.UU. la esperanza de vida es de 73,5 años para los hombres y de 79,3 años para las mujeres, por debajo de España donde tenemos una esperanza de vida de 81,8 años para los hombres y de 87 años para las mujeres.

Daniel et al. analizaron los receptores de TxC mayores de 60 años en la UNOS entre 2004 y 2013, detectando una disminución en la supervivencia post-trasplante en los que recibieron un corazón de un donante cercano a los 50 años. Otros estudios previos al analizado en este blog han demostrado que es beneficioso para los candidatos a TxC recibir un corazón de un donante mayor de 40 años que permanecer en la lista de espera. De manera similar en 1990, Laks et al. fueron pioneros en el concepto de una lista de espera ¨alternativa¨, en la cual receptores de mayores de 65 años podían recibir corazones de donantes mayores de 55 años.

El estudio pretende evaluar los resultados de los TxC en septuagenarios que recibieron corazones de donantes menores de 50 años y septuagenarios que recibieron corazones de mayores de 50 años. Para lo anterior se extrajeron datos de la base de datos UNOS de EE.UU., entre enero de 2011 a diciembre de 2021. Se obtuvieron 989 receptores de TxC mayores de 70 años, excluyéndose a los receptores multiorgánicos o re-TxC. Con lo anterior se realizó un análisis de propensión obteniendo 167 parejas, analizando las siguientes 14 características: edad, sexo, raza, grupo sanguíneo ABO, índice de masa corporal, diabetes mellitus, hemodiálisis, tabaquismo, etiología isquémica o no, cirugía cardíaca previa, bilirrubinemia total, necesidad de soporte con ECMO, BCIAo o DAVI previo. La mediana del seguimiento realizado fue de 1.288 días en donantes menores de 50 años y 1.447 días en donantes mayores de 50 años.

La edad media de los donantes en el grupo de menores de 50 años fue de 30 años, mientras en los donantes mayores de 50 años fue de 54 años. No hubo diferencias en cuanto al accidente cerebrovascular (ACV) postoperatorio, requerimiento de hemodialisis o marcapasos. La mortalidad a los 30 días fue del 4,8% en el grupo de menores de 50 años y del 3,6% en el grupo mayores de 50 años (p = 0,59). La supervivencia fue similar entre grupos, al igual que el fallo del injerto. Tras el análisis de propensiones, las tasas de supervivencia a 1 y 5 años fueron del 88,0% y 79,2%, en menores de 50 años; frente al 87,2% y 72.3% en mayores de 50, respectivamente (p = 0,41). Las causas de muerte fueron similares entre ambos grupos, entre las que destacaron: infección, COVID (en 2019) y ACV. La mortalidad a 30 y 90 días en la lista de espera en septuagenarios fue del 3,0% y el 6,0%, respectivamente. Más candidatos recibieron trasplantes (p < 0,001), con una tendencia hacia una menor mortalidad o exclusión de la lista de espera (p = 0,097). Entre los grupos de donantes, la causa de muerte varió según los grupos de edad, siendo el traumatismo craneoencefálico y la anoxia las más frecuentes en menores de 50 años, mientras que en el donante mayor de 50 años fue la enfermedad cerebrovascular (p < 0,001).

El principal hallazgo de este estudio es que los corazones de donantes mayores de 50 años son seguros para su uso, y la supervivencia post-trasplante en septuagenarios con corazones de donantes mayores de 50 años es comparable con la de donantes menores de 50 años. Los mejores resultados del TxC con el paso de los años son debidos a una mejor comprensión de la selección de donantes y receptores gracias a avances en el manejo y la evaluación de la discrepancia entre la edad fisiológica y cronológica de los receptores.

COMENTARIO:

Los resultados que nos trae este estudio son un “abre bocas” para el futuro del TxC. Llama la atención que en EE.UU. ya han modificado el sistema de lista de espera; un paciente de 70 años con insuficiencia cardíaca y shock que requiere soporte con BCIAo podría tener preferencia urgente en la lista de espera de TxC (Estatus UNOS 2), mientras que, en la política previa, su única opción hubiera sido un DAVI como terapia destino.

De esta forma, este estudio nos trae una posible solución a un aspecto de especial interés en el campo del TxC: ampliar el grupo de donantes sin comprometer los resultados a medio y largo plazo. Aceptar corazones de donantes mayores para receptores mayores nos permite ampliar el grupo de donantes sin comprometer los resultados del trasplante, así como disminuir el tiempo de lista de espera. Asimismo, lograría disminuir el rechazo de corazones de donantes que no son óptimos para receptores jóvenes, pero que pueden ser válidos para receptores mayores.

En este estudio se evidencia una supervivencia comparable a 1 y 5 años con corazones de donantes menores de 50 años frente a mayores de 50 años. Datos similares a los de España, donde aceptamos órganos de donantes mayores. Adicionalmente, las causas de mortalidad en receptores de TxC de edad avanzada son infecciones y enfermedades malignas, es decir, causas no cardíacas; lo cual apoya la idea de que no se están comprometiendo los resultados del trasplante cardíaco al usar donantes mayores para receptores mayores.

Este estudio tiene sus propias limitaciones en lo que concierne a un estudio retrospectivo de una base de datos nacional. Entre ellos, los resultados tempranos post-trasplante como la disfunción primaria del injerto, necesidad de soporte circulatorio mecánico, insuficiencia respiratoria o lesión renal aguda sin requerimiento de hemodiálisis, no están disponibles para su análisis. Por último, al tratarse de una base de datos nacional, existe la posibilidad de errores al codificar variables o en el proceso de cumplimentación de la base de datos, inherentes no obstante a estudios de este tipo.

REFERENCIA:

Ohira S, Okumura K, Hirani R, Martinez S, Ichikawa H, et al. Use of Donor Hearts ≥50 Years Old for Septuagenarians in Heart Transplantation. Ann Thorac Surg. 2023 Sep;116(3):580-586. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.04.032. Epub 2023 May 3. PMID: 37146787.