“Las bioprótesis quirúrgicas han dejado de ser la referencia de durabilidad a largo plazo”. Este mantra ha sido repetido por algunos cardiólogos intervencionistas en reuniones a lo largo del último año. Una de ellas fue en el propio congreso anual de la EACTS en Viena, motivando un lógico murmullo de desaprobación sin más trascendencia posterior. Y, si bien este argumento ha sido esgrimido para las bioprótesis en posición aórtica, no será de extrañar que con la evolución de los implantes de válvula mitral transcatéter, pronto se generalice a las bioprótesis en cualquier posición.

Pero más allá de la competencia con el mundo transcatéter, conocer los resultados reales de las bioprótesis quirúrgicas es una obligación, a la vista de una tendencia progresivamente creciente en la elección de las mismas para realizar los implantes, frente a las prótesis mecánicas. Y es que hemos pasado de una época en la que contraíamos un compromiso con el/la paciente de implantar una prótesis “que durara más que él/ella” (viéndose la degeneración estructural como un auténtico fracaso), a otra donde, sólo se considera fracaso si este es precoz, permitiendo evitar la anticoagulación oral con los dicumarínicos a la que hubiese quedado relegado de implantarse una prótesis mecánica. Y, de hecho, tan sólo poder reinstaurar la anticoagulación con los anticoagulantes orales de acción directa (ACOAD) en los pacientes con FA, se considera un argumento más que suficiente para promover el implante de bioprótesis en posición mitral. Si a esto sumamos los buenos resultados de los implantes de TAVI-en-bioprótesis mitral que evitan la reoperación, la penalización de una posible degeneración estructural todavía se tolera de mejor grado.

Las bioprótesis quirúrgicas han pasado por múltiples diseños y generaciones evolutivas, teniendo mucha mayor representación las porcinas que si consideramos la posición aórtica. No haber conocido los resultados de algunas de las bioprótesis aórticas (St. Jude Trifectca® y Sorin Mitroflow®/Livanova Crown®) condujo a los sabidos malos resultados que han penalizado a las cohortes quirúrgicas de muchos trabajos, ex profeso y post-hoc, centrados en la durabilidad, así como han servido de cantera para nutrir los procedimientos de TAVI-en-bioprótesis aórtica a lo largo y ancho del mundo.

Por ello, los autores, para poder determinar los resultados reales de la durabilidad de las bioprótesis en posición mitral realizaron una revisión de toda la literatura publicada en los últimos 20 años sobre dicho aspecto. Mucho se ha escrito sobre la durabilidad de las mismas en posición aórtica, pero a penas existen trabajos en posición mitral. La iniciativa del trabajo está adherida a la del registro PROSPERO. Incluyeron trabajos con al menos 50 pacientes de sustitución valvular mitral por bioprótesis aislada o concomitante con otros procedimientos, publicados entre 2003 y 2023 y con al menos 5 años de seguimiento, que hicieran referencia a la supervivencia y a la libertad de reintervención y/o degeneración estructural.

Se identificaron 21 trabajos que aglutinaron 15.833 pacientes, procedentes de 11 países, con pacientes intervenidos entre 1984 y 2018. Por ello, podemos considerarlo el mayor trabajo publicado hasta la fecha sobre este tema. Las etiologías de la patología mitral intervenida fueron 32% reumática, 25% degenerativa, 13% funcional y 8% endocarditis. Las bioprótesis más frecuentemente implantadas fueron de pericardio bovino (Balmedic® y Carpentier-Edwards®) y porcinas (Biocor®/St. Jude Epic®, Hancock II® y Medtronic Mosaic®). La prótesis más frecuentemente implantada fue la Medtronic Mosaic® (n = 1825), seguida de la Carpentier-Edwards® (n = 1.397) y, en tercer lugar St. Jude Epic®. El tamaño más comúnmente implantado fue el 29 mm. Hasta dos terceras partes de los pacientes presentaron procedimientos concomitantes, especialmente revascularización miocárdica (28,8%) y reparación valvular tricúspide (24,4%). Las comorbilidades fueron convenientemente reportadas, con un 35% de FA y 15,4% de diabetes mellitus. En cuanto al comportamiento hemodinámico, los gradientes medios fueron buenos y presentaron un rango muy estrecho entre 4 y 6,3 mmHg.

La degeneración estructural atendió a los criterios propuestos por Atkins et al. en la mayoría de los trabajos. En otros se consideró disfunción severa a la vista del hallazgo de parámetros hemodinámicos de gradientes transprotésicos >8 mmHg y/u orificio regurgitante >40 mm². En los casos menos frecuentes, se aplicaron criterios anatomopatológicos basados en hallazgos obtenidos de explantes quirúrgicos o autopsias, sin referir datos hemodinámicos. Con ello, la libertad de degeneración estructural fue a 15 años para bioprótesis porcinas entre el 58,3% y 93% y para prótesis de pericardio entre el 61,6% y 86,7%. Los resultados de las prótesis porcinas se debieron fundamentalmente a la prótesis Medtronic Mosaic® con tasas de degeneración estructural del 5,8% y de reoperación del 4,8% a 10 años. En el caso de otras bioprótesis porcinas como la St. Jude Epic® la degeneración estructural ocurrió en 7 casos con una tasa reoperación fue del 4,3% a 10 años. Para las bioprótesis de pericardio, el mejor exponente fue la Carpentier-Edwards, con resultados a 20 años de degeneración estructural del 23,7% y de reoperación del 40,5% en el estudio de Bourghignon et al. Ello condujo a estimar una “vida útil” de la bioprótesis en 16,6 años. Similares resultados fueron reportados por Beute et al. con una tasa de reoperación del 13,2% a 15 años.

En un subanálisis realizado por subgrupos de edad la libertad de degeneración estructural a 10 años mostró una clara mejoría a medida que los pacientes fueron mayores, pasando del 58% en pacientes <55 años a >90% en pacientes >65 años. Especialmente en este grupo de edad, todas las bioprótesis atesoran resultados de supervivencia excelentes, con >95% de libertad de degeneración estructural a 5 años y 78% a 10 años.

Los autores concluyen que, a pesar de la considerable variabilidad entre trabajos en cuanto a la comunicación de los resultados, duración del seguimiento, criterios para considerar la degeneración estructural y fenotipos de la enfermedad valvular, este es el trabajo más importante que establece la referencia de la durabilidad de las bioprótesis en posición mitral.

COMENTARIO:

Sin duda estamos ante un artículo de referencia que establece las marcas de durabilidad a largo plazo de los modelos de bioprótesis mitral actualmente disponibles. Los principales hallazgos de los datos ofrecidos son los siguientes:

• El comportamiento de las bioprótesis porcinas y de pericardio es casi parejo, con un posible mejor rendimiento de las primeras, lo que las mantiene de plena actualidad en su uso clínico. Este hecho puede explicarse porque las prótesis en posición mitral sufren un mayor estrés hemodinámico que las homólogas en posición aórtica, al soportar una gradiente de cierre mucho mayor. Pero, al tratarse de prótesis de mayor tamaño, la incursión en fenómenos de desproporción prótesis-paciente es mucho más rara (recordemos, desproporción moderada <1,2 cm²/m² y grave <0,9 cm²/m²), por lo que las prótesis de pericardio no demuestran su verdadera ventaja de diseño. Por el contrario, el hecho de que las prótesis porcinas sean verdaderas válvulas cardiacas les confiere la definitiva ventaja en cuanto a rendimiento. El comportamiento de nuevas plataformas como la Edwards Mitris® con tejido de pericardio Resilia® quedará por ver, al encontrarse en sus fases tempranas del registro COMMENCE de seguimiento de durabilidad.
• La penalización en cuanto al implante a edades precoces de las bioprótesis mitrales es mayor que el que estamos acostumbrados para las bioprótesis en posición aórtica. Si bien en las guías clínicas se recomienda el implante de bioprótesis a partir de los 70 años, el trabajo muestra buenos resultados desde los 65 años, edad más que razonable para la extensión de la estrategia. Más allá no parece prudente, sobre todo en pacientes sin una marcada limitación de la esperanza de vida y sin contraindicación para la anticoagulación oral con dicumarínicos.

Con todo, unas tasas de degeneración estructural desde cero hasta el 41% como máximo a 10 años y del 7% al 41,3% a 15 años; con tasas de libertad de reoperación entre el 65% y el 98,7% a 10 años y entre el 78,5% y el 91% a 15 años, parecen las marcas a batir. Sin embargo, cabe destacar que esta información puede atender a diferentes sesgos de publicación. Los autores identificaron sólo 2 trabajos (de 21) como portadores de sesgos graves, estándolo el resto en menor medida. Los datos proceden de trabajos independientes de tipo registro nacional o experiencias de centros, sin un marcado conflicto de intereses. No obstante, este aspecto no limita el sesgo de selección de resultados positivos, pero al proceder de trabajos de épocas sin tanta presión de la industria, pueden parecer incluso más fiables y ajustados a la vida real. Ninguno de los trabajos procede de diseños aleatorizados y, por ende, la heterogeneidad que llevan pareja tanto en el diseño, procedimientos asociados, características de las poblaciones de pacientes, etc. es muy extensa. Y, finalmente, el criterio de consideración de degeneración estructural también ha sido diverso, al no atender muchos de los trabajos a los criterios más estandarizados propuestos por Atkins et al. en unas guías clínicas de la EACTS de reporte de mortalidad y morbilidad en cirugía valvular, allá por 2008. Es por ello por lo que, aun considerándose incorrecto, la valoración de la tasa de reoperación cobre más valor para ponderar la durabilidad “clínica” de las bioprótesis. De hecho, recordemos que este campo no tiene definidos criterios VARC, que en el caso de la válvula mitral fueron desarrollados sólo para procedimientos de reparación, particularmente percutánea borde-a-borde.

A la espera de la generalización de los implantes de válvulas mitrales percutáneas que supongan una competencia a nuestras prótesis quirúrgicas, aquellos pacientes que no sean candidatos a reparación valvular (quirúrgica o percutánea), seguirán dependiendo de estos dispositivos para resolver su cardiopatía. Los resultados a largo plazo son, en general, buenos y, como era de esperar, inferiores a los de las bioprótesis aórticas. Es por ello que, más que nunca, la toma de decisiones consensuadas con el paciente, integrando la potencial sobrevida, comorbilidades, indicación y naturaleza de la anticoagulación, así como sus preferencias individuales se hacen más importante a la hora de elegir el “camino mecánico o bioprotésico” ya que, por el momento, la solución permanente y plenamente biocompatible, no existe.

REFERENCIA:

Koulouroudias M, Di Mauro M, Lorusso R. Long-term outcomes of bioprosthetic valves in the mitral position a systematic review of studies published over the last 20 years. Eur J Cardiothorac Surg. 2023 Nov 1;64(5):ezad384. doi: 10.1093/ejcts/ezad384.