No cabe duda que el oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO VA) en la situación de shock cardiogénico (SC) está salvando desde hace más de una década miles de vidas. Una complicación temida, y en ocasiones difícil de tratar, es la distensión del ventrículo izquierdo (VI) por falta de descarga. Las actuaciones protocolizadas que deben realizarse en caso de pérdida de la onda pulsátil en la monitorización de presión arterial, lo cual constituye una emergencia en la atención del paciente en ECMO, son eficaces y bien conocidas (corrección de arritmias, reducción del flujo, reducción de la presión arterial, aumento del inotropismo). Sin embargo, cuando no son suficientes, entre los métodos de descarga del ventrículo, tenemos algunos indirectos como el balón de contrapulsación intraaórtico (BIACP) u otros más directos como el implante de un dispositivo Impella® (Abiomed®, Danvers, Massachusetts, EEUU). En este estudio se intentó evaluar los efectos clínicos y hemodinámicos de los dispositivos BIACP e Impella® en pacientes soportados con ECMO VA.

Se realizó una revisión retrospectiva de pacientes con ECMO VA en el Hospital de Columbia (Nueva York) desde enero de 2015 hasta junio de 2020. Los pacientes se clasificaron en portadores de ECMO aislado o ECMO con descarga del VI. La descarga del VI se realizó mediante BIACP o con Impella®. Se registraron las características clínicas preimplante de ECMO, la supervivencia, las complicaciones y los cambios hemodinámicos asociados con el momento de la instauración de cada dispositivo. Un total de 143 pacientes recibieron ECMO aislado, mientras que 140 recibieron ECMO con descarga del VI (68 ECMO con BIACP, 72 ECMO con Impella®). Los pacientes con ECMO con Impella® tuvieron una mayor incidencia de eventos hemorrágicos en comparación con ECMO aislado o ECMO con BIACP (52,8 % vs. 37,1 % vs. 17,7 %; p < 0,0001). En comparación con ECMO aislado, los pacientes con ECMO con BIACP tuvieron una mejor supervivencia a los 180 días (p = 0,005), mientras que no hubo diferencias significativas en la supervivencia al compararlo con los pacientes con ECMO e Impella®. En un análisis multivariable de riesgos de Cox, la edad (HR = 1,02; p = 0,015), la lactacidemia pre-ECMO (HR = 1,06; p = 0,004), la creatininemia pre-ECMO (HR = 1,06; p = 0,032) y la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea en situación de reanimación cardiopulmonar (HR = 2,09; p = 0,001), se comportaron como factores de riesgo independientes de mortalidad; mientras que el sexo masculino (HR = 0,54; p = 0,002) y la presencia de BIACP pre-ECMO (HR = 0,45; p = 0,010) se comportaron como factores protectores independientes. No hubo diferencias significativas en los cambios hemodinámicos en las cohortes ECMO con BIACP vs. ECMO con Impella®.

En sus conclusiones los autores afirmaron que el apoyo concomitante con BIACP podría ayudar a reducir la morbilidad y mejorar la supervivencia a 180 días en pacientes que reciben ECMO VA por shock cardiogénico.

COMENTARIO:

A pesar de los grandes avances en el conocimiento y la fisiopatología del SC, la mortalidad de esta entidad sigue siendo excesivamente elevada. Dispositivos como el BIACP, el ECMO o el Impella® han revolucionado el manejo del shock, y cuando se emplean, se hace prácticamente en su totalidad en los estadios más severos (D y E). Aunque el ECMO VA periférico puede salvar vidas en la situación de SC como puente a la recuperación u otras terapias de más larga duración, la descarga del VI es esencial si queremos evitar la distención ventricular (DV) y sus potenciales secuelas, como edema agudo de pulmón, trombosis/embolismo y ausencia de recuperación ventricular, entre otras. Ante una DV, dependiendo de las circunstancias clínicas, los pacientes requerirán de la combinación de la disminución de la postcarga, un aumento de la contractilidad nativa o la introducción de otras formas de asistencias mecánicas como el BIACP o asistencias ventriculares izquierdas percutáneas (p.ej. el Impella®). Sin embargo, entender y saber qué tipo de abordaje es el mejor en estos escenarios, sigue siendo una de las incógnitas menos debatidas en este campo. La heterogeneidad en la etiología, severidad y duración del SC antes de iniciar la terapia, hace muy difícil la comparación valiosa de las estrategias de descarga, más aún en un estudio como el de Char et al. con un tamaño muestral reducido. Además, la inclusión de pacientes con ECMO debido a parada cardiorespiratoria (resucitación cardiopulmonar extracorpórea, RCPE), como es el caso de este estudio, todavía hace más difícil la valoración, dado que estos pacientes están en especial riesgo de muerte, anoxia cerebral, fallo multiorgánico y DV. Precisamente, en la guía de RCPE consenso de expertos de 2021 de la AHA, se sugiere el uso de BIACP, cánula de drenaje directa en VI, Impella® o septostomía auricular como medida de descarga del VI; sin embargo, no aborda en profundidad ni el método correcto diagnóstico de DV ni el momento de elección de implementar dichos tratamientos.

Con todo lo dicho, en el SC, dado el grado de premura vital de instauración de un tratamiento y heterogeneidad de las presentaciones clínicas, se entiende por qué los estudios clínicos aleatorizados prospectivos son casi imposibles de realizar. Por lo tanto, con más razón, estudios como el que hoy tratamos, aunque constituyan cohortes retrospectivas con muestras limitadas, aportan evidencia necesaria en un campo que todavía alberga muchas dudas, siendo especialmente valioso al incorporar datos hemodinámicos de los cambios causados por los diferentes soportes instaurados.

Tras el análisis de 300 pacientes con ECMO VA, el hallazgo principal del estudio de Char et al. fue que, la descarga del VI no mejoró la supervivencia al alta ni a los 180 días, a pesar de que sí mejoró el estado hemodinámico de los pacientes con ECMO. Sin embargo, cuando se analizaron por separado las dos formas de descarga, los pacientes con BIACP presentaron mejor supervivencia, especialmente si el BIACP se había implantado más bien de forma preventiva antes de la instauración de la DV. Por otro lado, los pacientes con Impella® tuvieron una mayor incidencia de complicaciones por sangrado. La diferencia en la supervivencia debe interpretarse con mucha cautela, dado el existente sesgo de selección inherente al estudio, por el cual no se elige a quién se le implanta, ni la técnica elegida de descarga del VI; sesgo que en este caso no puede ser mitigado por un análisis multivariante a la vista de que lo que lo motiva es el carácter retrospectivo del diseño.

Con estos resultados, podríamos inferir que, dado que ambos procedimientos son igual de eficaces para estabilizar hemodinámicamente al paciente con ECMO con DV, probablemente el BIACP sea el primer sistema de elección para la descompresión del VI, porque en contraposición al Impella®, puede ser implantado y retirado a pie de cama con mayor facilidad, incluso sin fluoroscopia, y presenta menor grado de complicaciones hemorrágicas. Los autores, incluso apoyan de manera sistemática el uso de BIACP precozmente en pacientes que pueden requerir finalmente el apoyo con un ECMO. La práctica diaria de los médicos que tratamos con ECMO VA, sobre todo con aquellos pacientes que no recuperan función ventricular a los pocos días, y generalmente, acaban en lista de urgencia 0 para trasplante; es que suele ser necesario, además de un BIACP, otro sistema de descarga del VI. En nuestro hospital, muy frecuentemente Impella®, pero en otros, un catéter de descarga directa en VI u otras técnicas. Su elección en muchas ocasiones depende de diferentes variables, como pueden ser grado de disfunción del VI, la ausencia/presencia de trombo en la pared ventricular, presencia de insuficiencia aórtica, ausencia de apertura de velos áorticos por patología concomitante (fibrocalcificacion/estenosis, trombosis), experiencia del centro transplantador, presencia de arteriopatía periférica severa con afectación de troncos supraaórticos, etc. En suma, la elección de un método de descompresión del VI es mucho más compleja de lo que pudiera parecer, y aunque los resultados de este estudio no proporcionan ninguna información definitiva, sí son un paso hacia delante en esta materia. En conjunto, este trabajo contribuye con matices muy valiosos a la discusión sobre las formas de descarga del VI en pacientes con ECMO VA.

Por último, hemos de ser conscientes que, en un periodo muy corto de tiempo, muchísimos pacientes que hace una década hubiesen sucumbido a un colapso cardiopulmonar, pueden ser ahora rescatados por el ECMO VA (ECMO extrahospitalaria, programas de “Código shock” autonómicos/provinciales), e incluso redirigidos hacia otras alternativas terapéuticas de más larga duración. Debemos tener presente el enorme impacto que esta terapia puede tener en la vida de estos pacientes abocados, antes, a una muerte segura y precoz. Cada decisión tomada y cada detalle que pueda mejorar el manejo de esta patología y de su tratamiento, es de vital importancia, y contribuye de forma exponencial al incremento de conocimiento en este nuevo y esperanzador campo de la medicina.

REFERENCIAS:

1. Char S, Fried J, Melehy A, Mehta S, Ning Y, Kurlansky P, Takeda K. Clinical efficacy of direct or indirect left ventricular unloading during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for primary cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Feb;165(2):699-707.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.06.024
2. Baran DA, Grines CL, Bailey S, Burkhoff D, Hall SA, Henry TD, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) in April 2019. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Jul 1;94(1):29-37. doi: 10.1002/ccd.28329
3. Richardson ASC, Tonna JE, Nanjayya V, Nixon P, Abrams DC, Raman L, et al. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation in Adults. Interim Guideline Consensus Statement from the Extracorporeal Life Support Organization. ASAIO J. 2021 Mar 1;67(3):221-228. doi: 10.1097/MAT.0000000000001344.