La cirugía valvular mitral, incluyendo la reparación de la válvula mitral, puede solucionar el estado de sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo (VI) que se produce como consecuencia de la insuficiencia mitral (IM) y permitir que el corazón comience el proceso de remodelación inversa. Varios estudios han demostrado que la cirugía valvular mitral reduce significativamente los volúmenes y dimensiones del ventrículo izquierdo, y estos efectos perduran en el tiempo. El volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI), que depende principalmente de la precarga, tiende a disminuir más que el volumen telesistólico (VTSVI), que está más influenciado por la postcarga. Por lo general, estos cambios se reflejan en una disminución inicial de la fracción de eyección (FE) después de la cirugía. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo tras la corrección quirúrgica de la IM, es posible que se produzca una remodelación inversa en el VI, lo cual se manifestará como un aumento de la FE después de su disminución inicial. Sin embargo, Aún quedan muchas incógnitas sobre el remodelado inverso después de la reparación valvular mitral. La mayoría de la información disponible proviene de estudios observacionales, que están expuestos a diversos sesgos, como el análisis exclusivo de pacientes con reparaciones valvulares mitrales exitosas o el estudio únicamente de aquellos pacientes con una buena tasa de supervivencia a largo plazo.
En el ensayo clínico CardioLink-2 de la Alianza Canadiense de Investigación de la Válvula Mitral (CAMRA), se examinaron las técnicas de reparación valvular mitral basadas en la resección (fundamentalmente resección cuadrangular) frente a las basadas en la preservación del velo posterior (implante de neocuerdas) como opciones de reparación mitral en pacientes con prolapso del velo posterior. A los 12 meses después de la intervención, no se encontraron diferencias significativas en el efecto sobre el gradiente mitral medio durante el ejercicio máximo. El objetivo de este subanálisis del mismo ensayo clínico fue evaluar el impacto de ambas técnicas de reparación mitral en el remodelado inverso del ventrículo izquierdo (VI) después de un año de seguimiento.
Se asignaron aleatoriamente un total de 104 pacientes a una estrategia de resección valvular o una estrategia de preservación valvular. Se analizaron a simple ciego ecocardiogramas realizados antes de la operación (preoperatorios), antes del alta y a los 12 meses después de la operación en un laboratorio de imagen central independiente. Todos los pacientes tuvieron a una reparación mitral considerada como exitosa. En el momento del alta, 3 pacientes presentaron IM moderada, mientras que el resto mostró IM leve o menor. En comparación con el ecocardiograma inicial, el VTDVI indexado se redujo significativamente en el ecocardiograma del alta (p < 0,0001) y se redujo aún más en el ecocardiograma de los 12 meses (p = 0.01). En contraste, el VTSVI indexado no cambió significativamente desde el inicio evaluado en el ecocardiograma antes del alta (p = 0,32), pero mejoró de forma significativa a los 12 meses después de la operación (p < 0,0001), lo que resultó en una mejora correspondiente en la FE a los 12 meses (p < 0,0001).
Los autores concluyen que el tipo de técnica de reparación mitral utilizada no influye en la remodelación inversa del VI después de la operación, la cual ocurrió en diferentes etapas. Aunque se puede apreciar una mejora del VTDVI ya antes del alta, el VTSVI mejora de forma significativa al año de la intervención.
COMENTARIO:
Recientemente, en un estudio retrospectivo comentado en este mismo blog, Wijngaarden et al. demostraron la equivalencia de ambas técnicas quirúrgicas de reparación valvular mitral en términos de preservación de la función postoperatoria del VI en casos de IM degenerativa. El artículo que examinaremos hoy, elaborado por Hibino et al., se trata de un análisis post-hoc del ensayo clínico CAMRA CardioLink–2, en el cual, nuevamente, se evidencia la preservación de la función del VI tras diversas técnicas de reparación mitral. En este estudio, se observó que el remodelado inverso del VI comienza precozmente después de la reparación, según lo documentado en los ecocardiogramas realizados antes del alta. Y esto fue especialmente notable a los 12 meses de la intervención, con una mejoría progresiva en la reducción del VTDVI indexado. Sin embargo, el VTSVI indexado no mostró cambios significativos en las mediciones realizadas al alta, pero sí se redujo en las mediciones realizadas a los 12 meses. Como consecuencia, la FE disminuyó rápidamente en 10 puntos (61,1% preoperatorio vs. 51,7% al alta; p < 0.0001). Aunque hubo una mejora significativa en el VTSVI indexado y la FE a los 12 meses (56,4%; p < 0.0001), los valores de FE nunca volvieron a los niveles preoperatorios. Esta disminución precoz en la FE, con solo una recuperación parcial al cabo de un año, ya se había observado previamente en otros estudios y muy probablemente esté reflejando de forma indirecta la demora excesiva en la realización de cirugía en estos pacientes. Los pacientes asintomáticos o paucisintomáticos pueden ser sometidos a una estrategia de «espera vigilante» hasta que se presenten síntomas más evidentes, hipertensión pulmonar significativa, fibrilación auricular o empeoramiento de las dimensiones y/o FE ventricular antes de considerar la cirugía. Sin embargo, el problema radica en que, en un porcentaje no insignificante de estos pacientes, pueden ocurrir cambios irreversibles en la función del VI antes de que se detecten los parámetros antes mencionados que establecen las actuales indiaciones quirúrgicas. En este caso, aunque se repare la válvula mitral, estos cambios irreversibles pueden condicionar el pronóstico y la supervivencia a largo plazo de estos pacientes.
Este estudio también reveló otros hallazgos relevantes, como una reducción precoz y sostenida de las presiones pulmonares y del volumen indexado de la aurícula izquierda. Por otro lado, no se observaron cambios en el grado de insuficiencia tricuspídea a lo largo del tiempo (si bien sólo se realizó anuloplastia tricuspídea en 4 pacientes del estudio). Al igual que se demostró en el estudio retrospectivo de Wijngaarden et al., tanto la resección de velos como el reemplazo de cuerdas son técnicas efectivas de reparación para preservar la función del VI después de la cirugía. Además, este último estudio incorporó la novedosa medición de la deformación longitudinal global (GLS, por sus siglas en inglés) como un parámetro ecocardiográfico más sensible y menos dependiente del volumen para evaluar la función del VI.
El estudio realizado por Hibino et al., aunque presenta algunas limitaciones que vale la pena mencionar, no se ve gravemente sesgado. Los resultados informados se basan en un análisis de intención de tratar, mientras que la mayoría de los estudios anteriores se centran exclusivamente en el tratamiento real recibido, lo cual podría ser más útil para predecir resultados retrospectivos. Por otro lado, la serie analizada se compone de una población homogénea y bien compensada, ya que todos los pacientes presentaban prolapso del velo mitral posterior y una FE superior al 40%, que suele ser el caso en la mayoría de los pacientes sometidos a reparación mitral en la práctica clínica. Sin embargo, no está claro si estos mismos resultados se pueden aplicar a pacientes con una FE más deteriorada o con otras causas de IM. También tenemos que tener en cuenta que el seguimiento ecocardiográfico se limitó a un máximo de 1 año, lo cual, se puede considerar un período relativamente corto. De hecho, estudios retrospectivos ya han demostrado una recuperación total de la FE a los 2 años en pacientes con una FE basal inferior al 50%. Es posible que un subanálisis futuro de este estudio confirme estos mismos resultados. Por el contrario, es necesario remarcar que el estudio presenta fortalezas significativas, ya que es prospectivo, aleatorizado y cuenta con un seguimiento ecocardiográfico de una calidad difícil de superar, independiente y mucho más riguroso que la mayoría de las series retrospectivas publicadas hasta la fecha.
Las guías actuales establecen que una FE del 60% o un DTSVI de 4 cm son los umbrales que indican la necesidad de reparación. Estos criterios se diseñaron en base a estudios que consideraron como éxito de la reparación mitral lograr que al menos el 75% de los pacientes alcanzasen una FE del 50% a los 1 y 12 meses después de la reparación. En el estudio realizado por Hibino et al., también se respalda la idea de que la evaluación de la FE a 1 año es la medida adecuada para valorar los resultados de la reparación mitral. Por tanto, estos hallazgos están en línea con los criterios quirúrgicos recomendados hasta la fecha. La duda todavía sin responder es si deberíamos ser todavía menos permisivos con los umbrales que recomiendan reparación mitral a día de hoy para evitar cambios irreversibles y mejorar el pronóstico de este tipo de pacientes.
El verdadero valor de este estudio radica en su alta calidad como ensayo clínico aleatorizado y en sus hallazgos ecocardiográficos prospectivos, que demuestran que se requiere al menos un año, en lugar de solo 30 días, para evaluar la efectividad real y completa de la reparación mitral. En cualquier caso, el mensaje práctico que podemos extraer de este artículo es que ambas técnicas quirúrgicas de reparación funcionan bien en términos de recuperación del VI. Por lo tanto, es importante seleccionar la técnica quirúrgica de reparación mitral adecuada que nos genere confianza y nos proporcione comodidad, pero más relevante y necesario es asegurarnos de que al concluir la cirugía no exista una IM residual mayor que leve. Esto último es lo único que asegurará un remodelado inverso con el paso del tiempo.
REFERENCIA:
Hibino M, Dhingra NK, Verma S, Chan V, Quan A, et al.; CAMRA Trial CardioLink-2 Collaborators. Mitral repair with leaflet preservation versus leaflet resection and ventricular reverse remodeling from a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jul;166(1):74-83.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.08.081.
