El estudio multicéntrico de Singh et al., recientemente publicado en The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, explora la incidencia, factores de riesgo y consecuencias a largo plazo del implante de marcapasos definitivos (MCP) tras la cirugía de reemplazo de la raíz aórtica (ARR). A diferencia de la abundante literatura sobre MCP tras reemplazo valvular aórtico aislado, este trabajo se enfoca en una cohorte específica y relevante: 2.240 pacientes sometidos a ARR (por medio de técnicas de tipo Bentall, David, Ross u homoinjerto), excluyendo disecciones tipo A y endocarditis. La hipótesis central fue si las características preoperatorias y la técnica quirúrgica influyen en la necesidad de MCP, y si esta tendría consecuencias pronósticas.
El diseño es retrospectivo, bicéntrico (Columbia University Irving Medical Center y Emory University Hospital), e incluye un análisis multivariable para identificar predictores de MCP mediante regresión logística multivariante, así como análisis de supervivencia a largo plazo mediante curvas de Kaplan-Meier y regresión de Cox.
La disfunción del sistema de conducción tras cirugía cardíaca no es una consecuencia excepcional. Tras procedimientos valvulares aórticos, el riesgo de MCP se ha documentado entre 2 y 8 %, con un impacto demostrable en el pronóstico, incluyendo disfunción ventricular izquierda y mayor incidencia de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el escenario del reemplazo de raíz aórtica está menos explorado. Dado que estos pacientes suelen ser más jóvenes y con mayor expectativa de vida, el posible impacto de un MCP de por vida pudiera ser mayor.
Se analizaron 2.240 pacientes intervenidos entre 2005 y 2020. Se excluyeron casos con endocarditis, disección aórtica tipo A y MCP previo. Los procedimientos incluyeron sustitución de raíz aórtica con conducto valvulado con prótesis biológica o mecánica (CVG), recambio de raíz con reparación valvular aórtica (VSRR), técnica de Ross y sustitución de raíz por homoinjerto. La variable principal fue la necesidad de implante de MCP durante la hospitalización postoperatoria. Se recogieron datos clínicos, electrocardiográficos y quirúrgicos.
El 3,8 % de los pacientes requirió implante de MCP, en su mayoría por bloqueo aurícula-ventricular (AV) completo (72,6 %), con una mediana de 7 días tras la cirugía. Los factores asociados de forma independiente fueron: sexo femenino (OR = 1,74), insuficiencia renal crónica (OR = 2,15), válvula aórtica bicúspide (OR = 2,01), algún grado de bloqueo AV preoperatorio (OR = 2,49) y cirugía previa de válvula aórtica (OR = 2,13). En contraste, la insuficiencia aórtica moderada/severa (OR = 0,51), la reparación valvular (OR = 0,37) y la sustitución de hemiarco concomitantemente (OR = 0,47) se asociaron a menor riesgo. Como cabría esperar, los pacientes con implante de MCP tuvieron mayor estancia hospitalaria (13 vs. 7 días), aunque este implante de MCP no se asoció a mayor mortalidad a largo plazo (p = 0,26).
COMENTARIO:
Este trabajo llena un vacío importante en la literatura: la comprensión de una complicación no tan infrecuente pero poco estudiada en el contexto de cirugías complejas de raíz aórtica. El hecho de que el procedimiento de preservación valvular (David) se asocie a una menor tasa de MCP es coherente con lo que cabría esperar desde el punto de vista fisiopatológico. La reparación valvular suele realizarse en anillos no calcificados, lo que evita una de las principales causas de trastornos de conducción: la calcificación intensa del anillo. Además, al no requerir una prótesis con stent, se reduce el riesgo de compresión del sistema de conducción. Este hallazgo se alinea con la menor incidencia de MCP en pacientes con insuficiencia aórtica, dado que suelen tener anatomías más favorables y reparables, en contraste con los casos de estenosis, donde la rigidez, el mayor grado de calcificación y la necesidad de llevar a cabo implantes protésicos aumentan el riesgo de lesión del sistema de conducción.
Este hallazgo tiene respaldo fisiopatológico: menos manipulación del anillo, menos suturas profundas y ausencia de una prótesis valvular que pueda comprimir el sistema de conducción. A diferencia del procedimiento de sustitución de raíz de aorta por conducto valvulado, que requiere la inserción de una prótesis valvular (lo cual implica un mayor grado de desbridamiento y suturas a nivel del anillo); el reimplante y, sobre todo, el remodelado de raíz aórtica respeta la anatomía nativa y minimiza el riesgo de lesión del nodo AV y del haz de His. Esto explica por qué en series bien diseñadas como la de Bethancourt et al. se observó una menor tasa de implante de marcapasos tras procedimientos tipo David/VSRR en comparación con el bioBentall (p = 0,022). Esta diferencia refuerza la idea de que la reparación valvular preserva mejor el sistema de conducción al evitar tanto los anillos calcificados como las prótesis valvulares.
En la práctica quirúrgica diaria, esto podría inclinar la balanza en casos de insuficiencia aórtica pura, donde la viabilidad de una técnica de preservación valvular sea discutida. La decisión entre recambio y reparación valvular suele centrarse en la durabilidad valvular y el riesgo de reintervención, pero este estudio introduce un nuevo criterio de valor: la preservación del ritmo cardíaco nativo. En pacientes jóvenes, especialmente mujeres con válvula aórtica bicúspide, este factor cobra aún mayor relevancia. Las mujeres suelen tener un anillo aórtico de menor tamaño y una mayor proporción de tejido conjuntivo frágil o elástico, lo que no solo puede dificultar técnicamente el implante de una prótesis, sino también aumentar el riesgo de compresión del sistema de conducción. Además, algunos estudios han mostrado que las mujeres tienen una mayor susceptibilidad para desarrollar trastornos del ritmo tras procedimientos valvulares, especialmente si se añade una morfología bicúspide, que de por sí está asociada a un patrón anatómico asimétrico, con trayectos del sistema de conducción más impredecibles a nivel del anillo y del septo membranoso. Por tanto, elegir una técnica más respetuosa con la anatomía, como el procedimiento de reparación valvular, podría ser especialmente protector en este subgrupo de pacientes.
A su vez, la ausencia de impacto sobre la supervivencia contrasta con los datos previamente descritos tras la realización de un TAVI vs. cirugía de sustitución valvular, donde el implante de MCP se asocia a peor pronóstico. Por ejemplo, el estudio de Mehaffey et al. mostró que la necesidad de MCP tras cirugía aórtica aislada se asoció con una reducción significativa de la supervivencia a 5 años (73 % vs. 85 %, p < 0,01). Esta diferencia no se observa en el estudio de Singh et al., lo cual plantea la posibilidad de que la cirugía de raíz de aorta (como procedimiento más complejo) involucre una población más seleccionada, o que la fisiopatología del daño al sistema de conducción sea distinta y menos deletérea a largo plazo. Este hallazgo puede tener implicaciones prácticas importantes: en casos de estenosis aórtica severa, donde la sustitución protésica es obligada por la imposibilidad de reparar válvulas calcificadas, este dato nos ofrece cierta tranquilidad, ya que sugiere que, incluso si se requiere un MCP posoperatorio, este no tendría un impacto negativo significativo en la supervivencia a largo plazo, como cabría esperar dadas las características de estos pacientes.
Otros trabajos, como los de Guglielmetti et al. y Kluckner et al., ya sugerían una mayor incidencia de MCP en pacientes con válvula bicúspide y sustitución de raíz por conducto valvulado, pero este estudio lo consolida en una cohorte más amplia y con análisis ajustado. Además, aporta un dato valioso: la sustitución valvular previa es un factor de riesgo mayor, posiblemente relacionado con fibrosis, pannus o necesidad de mayor manipulación quirúrgica.
Cabe destacar la exclusión de pacientes con disección aórtica tipo A y endocarditis, una decisión metodológica que, según explican brevemente los autores, se justifica por el hecho de que las disecciones tipo A y la endocarditis representan contextos clínicos agudos y altamente variables, que podrían sesgar el análisis de factores de riesgo específicos asociados a procedimientos electivos de raíz aórtica, en busca de reducir la heterogeneidad clínica y técnica de la muestra. Estas patologías representan contextos agudos, muchas veces urgentes o con alto grado de inflamación y fragilidad tisular, lo que podría aumentar la incidencia de MCP por mecanismos distintos a los que se observan en cirugía electiva de raíz. Más aún, la destrucción tisular de la raíz de aorta en la endocarditis es por sí mismo un potente factor de riesgo de implante de marcapasos, que podría sesgar fuertemente los resultados. Sin embargo, esta exclusión mejora la homogeneidad del análisis, puede infraestimar la incidencia real de MCP en la práctica clínica general, donde estas entidades representan una proporción significativa de las intervenciones sobre la raíz aórtica. Por tanto, los resultados del estudio deben interpretarse con cautela al extrapolarlos a todos los escenarios clínicos posibles.
Finalmente, este artículo no solo aporta evidencia cuantitativa, sino que nos invita a una reflexión cualitativa sobre nuestro criterio quirúrgico. Al elegir una técnica no solo se trata de «reemplazar el aneurisma», sino de preservar la fisiología en su sentido más amplio: estructura, función y ritmo. El MCP puede ser una solución eléctrica, pero representa también una secuela anatómica que debemos prevenir cuando sea posible. Incorporar esta perspectiva en la toma de decisiones preoperatorias podría contribuir no solo a mejores resultados, sino a una cirugía más fisiológica, especialmente en una generación de pacientes con una expectativa de vida mayor y, sobre todo, de mejor calidad.
REFERENCIAS:
Singh SK, Levine D, Norton EL, Patel P, Kurlansky P, Rajesh K, et al. Incidence, risk factors, and long-term outcomes associated with permanent pacemaker implantation after aortic root replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 May;169(5):1427-1435.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.07.024.
Mehaffey JH, Haywood NS, Hawkins RB, Kern JA, Teman NR, Kron IL, et al. Need for Permanent Pacemaker After Surgical Aortic Valve Replacement Reduces Long-Term Survival. Ann Thorac Surg. 2018 Aug;106(2):460-465. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.02.041.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6057813/
Bethancourt CN, Blitzer D, Yamabe T, Zhao Y, Nguyen S, Nitta S, et al. Valve-Sparing Root Replacement Versus Bio-Bentall: Inverse Propensity Weighting of 796 Patients. Ann Thorac Surg. 2022 May;113(5):1529-1535. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.05.044.
