La disección de aorta tipo A es una emergencia quirúrgica con elevada morbi-mortalidad. La cirugía cardíaca con circulación extracorpórea induce una compleja secuencia de eventos que conduce a la activación de sustancias pro y antiinflamatorias y provoca una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que puede contribuir al desarrollo de complicaciones postoperatorias. El contacto de la sangre con los componentes del circuito, la lesión por isquemia-reperfusión, la endotoxemia y el trauma quirúrgico son posibles desencadenantes de este cuadro de SIRS.

A lo largo de los años se han desarrollado diferentes estrategias para minimizar el impacto del SIRS postoperatorio, como la mejoría de los materiales de los componentes del circuito extracorpóreo o las técnicas quirúrgicas. Sin embargo, la complejidad de su fisiopatología, impide que hasta ahora exista una clara estrategia de manejo. Los glucocorticoides son potentes inmunomoduladores y se han estudiado previamente en el contexto de cirugía cardíaca, centrándose en su administración profiláctica a altas dosis durante la circulación extracorpórea sin demostrar hasta ahora una disminución de la mortalidad postoperatoria.

En el artículo presentado se compara la administración de metilprednisolona intravenosa durante 3 días en el postoperatorio inmediato de disección de aorta tipo A frente al tratamiento habitual. La intención del estudio era explorar los posibles beneficios de la administración de glucocorticoides (GC) en la disminución de la inflamación sistémica y en la consecuente disfunción orgánica. El objetivo primario fue la disminución de la puntación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) el día 4 de postoperatorio en comparación con el inicial (día 1 de postoperatorio antes de la administración de metilprednisolona). Los objetivos secundarios fueron la mortalidad hospitalaria, las estancias en UCI y hospitalaria, la duración de la ventilación mecánica, la necesidad de técnicas de reemplazo de la función renal, complicaciones neurológicas y los niveles de marcadores de inflamación.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años diagnosticados de disección de aorta tipo A confirmada por angio-TAC y que recibieron tratamiento quirúrgico con una expectativa de supervivencia mayor a 3 días. Se excluyeron los pacientes con contraindicaciones para administración de GC, los que habían recibido GC en los 14 días previos a la cirugía y los casos de disección aórtica iatrogénica.

Se aleatorizaron 212 pacientes a recibir GC vs. tratamiento habitual (106 pacientes en cada grupo). El grupo de GC recibió metilprednisolona intravenosa los 3 días siguientes a la cirugía. La dosis fue de 1 mg/Kg cada 12 horas iniciados la mañana del primer día postoperatorio, 0.5 mg/Kg cada 12 horas el segundo día y 0.25 mg/Kg cada 12 horas el tercer día; recibiendo en total 2 mg/Kg el primer día; 1 mg/Kg el segundo día y 0.5 mg/Kg el tercer día.

Ambos grupos del estudio recibieron una dosis única de 5 mg de dexametasona en la inducción anestésica para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios. El uso de GC en el postoperatorio (excepto las dosis mencionadas en el grupo de GC) fue prohibido para ambos grupos excepto en emergencias vitales como shock anafiláctico.

Se encontraron diferencias significativas a favor del grupo que recibió metilprednisolona:

• Reducción de la puntuación SOFA de 3.16 ± 2.52 en el grupo control 4.36 ± 2.82 en el grupo de glucocorticoides. No había diferencias en la puntuación SOFA inicial entre ambos grupos. Los beneficios en cuanto a reducción de SOFA fueron más marcados en los pacientes con mayor puntuación en la escala APACHE inicial y mayores valores de PCR.
• Disminución marcada de proteína C reactiva (PCR) en el grupo de glucocorticoides comparada con el control (91 mg/dL vs 182 mg/dL).
• Menor necesidad de terapia continua de reemplazo renal en el grupo de glucocorticoides (8.5% vs 19.8%).
• No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad hospitalaria, estancia en UCI u hospitalaria, duración de ventilación mecánica o complicaciones neurológicas.
• La incidencia de infección no fue significativamente diferente entre ambos grupos. Las cifras de glucemia fueron mayores en el grupo de GC.

Las limitaciones fundamentales del estudio fueron el diseño no ciego y que el estudio no tiene la potencia suficiente para evaluar mortalidad u otros resultados a largo plazo. No se evaluaron el impacto de la hiperglucemia inducida por GC ni otros efectos secundarios como las alteraciones hidroelectrolíticas o efectos neuropsicológicos.

Los autores del artículo concluyeron que la administración de glucocorticoides en el postoperatorio de pacientes con disección de aorta tipo A reduce de forma significativa la inflamación postoperatoria y mejora la disfunción orgánica en el postoperatorio inmediato.

COMENTARIO:

La disección de aorta tipo A continúa siendo un desafío cuyo tratamiento de emergencia de elección es la cirugía cardíaca para reemplazo de aorta ascendente. El tratamiento médico para control de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y el dolor es importante para mitigar la tensión en la pared aórtica e intentar disminuir la presurización/propagación de la luz falsa, pero no sustituye al tratamiento quirúrgico. Sin embargo, pese a los avances en técnicas quirúrgicas y el manejo anestésico y postoperatorio, las tasas de complicaciones y mortalidad continúan siendo elevadas. La circulación extracorpórea y la propia agresión quirúrgica, pueden ser desencadenantes de una compleja respuesta inflamatoria (SIRS) que desemboque en la aparición de complicaciones postoperatorias. Esta ocurre a través de la activación de mediadores inflamatorios, endotoxinas y la cascada de la coagulación y el complemento, entre otros sistemas, que finalmente inducen aumento de la permeabilidad endotelial y disfunción orgánica; existiendo una amplia variabilidad individual en la magnitud de esta respuesta inflamatoria.

Los GC se han propuesto en este contexto para intentar atenuar la respuesta inflamatoria del organismo, pero sin haber podido demostrar hasta ahora diferencias significativas en los resultados respecto al tratamiento habitual y siendo aún controvertido su uso en base a la evidencia científica disponible. Los GC son potentes agentes antiinflamatorios e inmunodepresores, cuyas propiedades hacen que sean de los fármacos más empleados en la práctica clínica. En diversos estudios han demostrado disminuir de forma significativa las concentraciones de citoquinas proinflamatorias y la liberación de endotoxinas. Sin embargo, su uso, especialmente crónico, se asocia con importantes efectos secundarios como osteoporosis, hiperglucemia, resistencia a la insulina, distribución alterada de tejido adiposo, hipertensión y atrofia muscular a largo plazo, así como sangrado gastrointestinal o infección a corto plazo. El tratamiento de diferentes enfermedades inflamatorias agudas y crónicas requiere diferentes estrategias de tratamiento con GC. Los efectos secundarios de los GC son dosis-dependiente, por lo que es esencial encontrar un adecuado equilibrio entre la dosis terapéutica necesaria en cada escenario clínico que minimice la aparición de efectos adversos.

Hasta ahora, la mayoría de ensayos clínicos realizados en el contexto de cirugía cardíaca, como el estudio DECS o estudio SIRS entre otros, han analizado la administración de GC en la inducción anestésica o durante la circulación extracorpórea, con dosis variables, diferente agente GC y sin haber demostrado disminución de la mortalidad o en complicaciones mayores postoperatorias. El uso de GC sí que se ha asociado con mayores cifras de glucemia, sin haber evaluado las consecuencias clínicas derivadas de ello. El estudio DECS sugería una mejoría de la función pulmonar ya que su uso se asoció a menor duración de ventilación mecánica y estancia en UCI. El estudio SIRS mostró un aumento del riesgo de lesión miocárdica/infarto perioperatorio con el uso de GC, no objetivado en otros estudios (elevada heterogeneidad en la definición de infarto perioperatorio de en los diversos estudios; en el mencionado estudio sólo se tenía en cuenta la cifra de CK-MB como marcador de lesión miocárdica). Por otro lado, algunos estudios sugieren que el empleo de GC podría disminuir la aparición de fibrilación auricular postoperatoria. En diversos estudios no se ha evidenciado una mayor tasa de infección ni sangrado gastrointestinal en los pacientes sometidos al tratamiento con GC.

El artículo comentado se diferencia de la literatura existente hasta la fecha en que la administración de los GC se realiza en el postoperatorio inmediato y las dosis son mayores que las de la mayoría de los estudios. Los autores de este artículo extrapolan las dosis de GC empleadas para el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) basándose en el supuesto observado en otros estudios de que los GC podrían mejorar la función pulmonar. La población estudiada incluye únicamente pacientes con disección de aorta tipo A, excluyendo entre otros, pacientes con cardiopatía isquémica que podrían tener peores resultados con el uso de GC.

Hasta la fecha los GC no han demostrado beneficios en la mortalidad, aunque sí apuntan a una posible reducción de complicaciones pulmonares con un posible aumento de complicaciones cardíacas y sin un aumento significativo del riesgo de infección; siendo la evidencia aún baja al respecto. Otros posibles efectos cuyo impacto clínico hay que dilucidar son la hiperglucemia y las complicaciones neuropsiquiátricas con su uso a dosis elevadas.

Por todo ello, son necesarios estudios futuros encaminados a identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollo de respuesta inflamatoria para poder individualizar el uso de GC que actualmente no se pueden recomendar de forma rutinaria en el SIRS en el postoperatorio de cirugía cardíaca. No obstante, parecen tener su papel y se debe sopesar el riesgo/beneficio de forma individualizada. Otras cuestiones aún por determinar cuál sería el agente ideal, el momento óptimo de administración y la dosis mínima efectiva que minimice los efectos secundarios. Actualmente existen diversos estudios en curso (MEDAL, DECS-II) a tal efecto que, esperemos, arrojen nueva luz sobre una controversia con ya décadas de incertidumbre.

REFERENCIA:

Luo M-H, Luo J-C, Xu X, He Z-H, Huang Y-R, Chen C et al. Effects of postoperative glucocorticoids on mitigation of organ dysfunction in patients with type A aortic dissection: a randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2024; 66(6).