La llamada a nuestra guardia por un paciente de edad avanzada con un síndrome aórtico agudo tipo A (SAA-A) en puertas de urgencias siempre nos genera una sensación de incertidumbre respecto de la mejor opción terapéutica que le podemos ofrecer. De un lado, no asumir una mortalidad tan elevada permite justificar la futilidad del importante esfuerzo quirúrgico del equipo. Sin embargo, múltiples son los trabajos en los que la opción quirúrgica en enfermos seleccionados, incluso octogenarios, puede comportar beneficios en la supervivencia a corto y medio plazo.

La presentación del SAA-A como la llamada disección aórtica aguda tipo A no comunicante (denominación habitual en la literatura asiática para nuestro conocido hematoma intramural de aorta ascendente, HIM-A) en un paciente anciano, todavía apoya más la potencial utilidad de la opción quirúrgica ya que, salvo por la presencia de derrame/taponamiento cardiaco, suelen ser pacientes con menor grado de complicaciones asociadas a la presentación de otros tipos de SAA-A. La escuela japonesa lleva años mostrando un punto de vista diferente respecto del manejo de esta entidad, apostando por el manejo conservador en pacientes añosos o de alto riesgo, con buenos resultados de supervivencia.

El trabajo que nos ocupa analizó los resultados en el ingreso y a medio plazo de 66 pacientes mayores de 75 años con HIM-A tratados en un centro japonés desde octubre de 2011 hasta diciembre de 2020, 30 inicialmente asignados a manejo médico óptimo y 36 con tratamiento quirúrgico. La intervención realizada fue en casi la totalidad la sustitución aislada de la aorta ascendente. 3 pacientes del grupo de tratamiento médico (10%) presentaron progresión del HIM-A a disección aórtica tipo A y 2 de ellos fueron intervenidos. Los grupos no difirieron significativamente en las muertes hospitalarias y en la unidad de cuidados intensivos, así como tampoco en la estancia hospitalaria. Durante el seguimiento las tasas de supervivencia durante los primeros 4 años fueron 78,3% y 71,4% en los grupos quirúrgico y conservador, respectivamente (p = 0,154). 7 pacientes en el grupo de tratamiento médico tuvieron eventos relacionados con la aorta en el periodo tardío en comparación con ninguno en el grupo quirúrgico (p = 0,003) y, por ello, la necesidad de intervención por nuevo evento aórtico fue significativamente mayor en el grupo de manejo conservador. Sin embargo, los dos grupos no difirieron significativamente en las muertes por todas las causas y por causa aórtica durante los primeros 4 años.

Los autores de este trabajo concluyen que los resultados quirúrgicos del HIM-A en pacientes de edad avanzada fueron favorables. Sin embargo, esto no condujo a modificaciones significativas en la supervivencia, ni en el corto ni en el medio plazo respecto del manejo conservador, consideranto tanto la causa de muerte por todas las causas y la causa áortica.

 COMENTARIO:

Los resultados mostrados en el trabajo son congruentes con otras experiencias publicadas que se citan en la bibliografía a continuación, lo cual da consistencia a este punto de vista diferente de enfocar esta patología ártica. En las propias guías de aortopatías la Sociedad Japonesa de Aparato Circulatorio (JCS) y la experiencia de Kaji et al, uno de los trabajos de referencia en cuanto al manejo conservador de SAA tipo HIM, se promueve la consideración del HIM como una entidad diferente dentro de los SAA. De hecho, cabe destacar que los HIM presentan dos clases, los tipo 1 (no confundir con la clasificacion de DeBakey donde los I, II y III son en números romanos) se deben a un sangrado en la túnica media por rotura de los vasa vasorum nutricios; mientras que los tipo 2 son debidos a proceso degenerativos de la pared aórtica como la aterosclerosis, que sirven de puerta de entrada al sangrado en la túnica media (p.ej. HIM asociado a fisura/ulceración de placa de ateroma).

El “manejo japonés” del HIM aprovecha estas características diferenciales del HIM: existe un menor compromiso de la pared aórtica y, por consiguiente, riesgo de rotura (respecto de la disección o la úlcera penetrante); y existe menor progresión hacia la raíz aórtica o troncos supraaórticos y riesgos de malperfusión o insuficiencia aórtica (respecto de la disección). Además, el tipo 2 suele presentarse en pacientes más añosos, con mayor carga de ateromatosis y, por consiguiente, más comórbidos. Todo esto hace que la selección de pacientes para manejo conservador pueda ofrecer buenos resultados. El talón de Aquiles de esta estrategia reside en la identificación de aquellos pacientes con riesgo de progresión de la enfermedad, frecuentemente con transformación a disección aórtica por comunicación del hematoma intramural y el lumen aórtico por rotura del tabique medio-intimal. A este efecto, varios son los predictores de mal pronóstico: espesor del hematoma >11mm; un diámetro de la aorta >48-50 mm; y presencia de lesiones precursoras, llamadas tipo ulcer-like, en los controles de tomografía, que se aprecian como discontinuidades milimétricas en el tabique medio-intimal. Aunque en nuestro medio el manejo conservador no esté contemplado en la práctica cotidiana salvo para los pacientes rechazados para intervención quirúrgica, ni se contemple en nuestras guías clínicas de referencia, podemos dejar de considerar el HIM-A del paciente estable como una emergencia y pasar a un manejo más parecido al del síndrome coronario agudo una vez estabilizado: con tratamiento médico óptimo, vigilancia estrecha incluyendo controles de tomografía e intervención de forma urgente en los días sucesivos con el equipo quirúrgico “fresco”, tras optimización de la condición clínica del paciente (suspensión de terapia antiagregante/anticoagulante, adecuado control tensional), etc. Este puede ser un medio para la mejora de resultados, particularmente en pacientes comórbidos o de edad avanzada donde la intervención emergente puede comportar una mayor morbimortalidad derivada de una preparación insuficiente.

REFERENCIAS: