La aparición de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) ha supuesto un hito en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada. Desde su aprobación, el número de implantes no ha hecho más que crecer. El avance de la tecnología (con dispositivos de flujo continuo, más compactos) y del conocimiento, ha hecho que la supervivencia de los DAVI sea equiparable a la del trasplante cardíaco a 2 años.

Sin embargo, los pacientes tratados con DAVI, presentan un importante número de complicaciones y la tasa de hospitalizaciones post-implante es elevada. Entender la fisiología y la hemodinámica particular de los pacientes con DAVI es crucial para optimizar el soporte y caracterizar las complicaciones de los DAVI, con el objetivo, no sólo de mejorar la morbimortalidad de los pacientes, sino también de mejorar la calidad de vida y la capacidad de ejercicio.

En este documento de consenso, se resumen por un lado las particularidades del estudio hemodinámico invasivo (EHI) de los pacientes con DAVI  y, por otro, las situaciones en las que el EHI puede ser de más utilidad para el profesional sanitario responsable del cuidado de éstos.

Los autores del documento señalan como método más reproducible y fiable para medir el gasto cardíaco (GC), es el gasto cardíaco medido por termodilución, que se correlaciona mejor con el método de Fick directo que el cálculo mediante Fick indirecto. Además, hacen hincapié en la necesidad de mantener un adecuado nivel de anticoagulación para realizar el procedimiento.  En el documento de posicionamiento se indica que el valor del EHI en los pacientes con DAVI es especialmente relevante en las siguientes situaciones:

1. Optimización del funcionamiento del DAVI. Determinar la velocidad adecuada de funcionamiento del DAVI requiere un estudio individualizado para cada paciente que tenga en cuenta, por un lado, el GC aportado y la descarga efectiva del ventrículo izquierdo (evaluando presión de enclavamiento capilar pulmonar y presión pulmonar). Por otro lado, la interdependencia ventricular (monitorizando la presión telediastólica de ventrículo derecho, con el objetivo de evitar el fallo ventricular derecho) a la vez que se intente garantizar la apertura intermitente de la válvula aórtica y evitar, en la medida de lo posible, el desacoplamiento pulmonar. Para optimizar el funcionamiento del DAVI se aconseja realizar un EHI a los tres meses post-implante en todos los pacientes, determinando el grado de apoyo óptimo del DAVI mediante un test de rampa invasivo, esto es, incrementar progresivamente la velocidad del DAVI desde un valor mínimo tolerable a un valor máximo, para determinar qué velocidad favorece más la hemodinámica del paciente. Un aspecto interesante, pero que aún no está ampliamente disponible, es adecuar la función del DAVI a los niveles de actividad que requiere el paciente, identificando mediante el EHI aquellos en los que la descarga del ventrículo o el GC durante el ejercicio no son suficientes.
2. En caso de disfunción del DAVI, identificar la causa que motiva el fallo. Las alarmas de bajo flujo del DAVI no son infrecuentes, y en ocasiones, los estudios no invasivos, como la ecocardiografía, no permiten establecer la causa. Cuando suceden, es crucial determinar si estas alarmas se deben a un problema de precarga en el ventrículo izquierdo (hipovolemia, fallo del ventrículo derecho, taponamiento cardíaco, etc.) o una obstrucción al flujo del DAVI (hipertensión arterial, torsiones u obstrucciones del injerto de salida, trombosis del DAVI, etc.). En los casos de hipovolemia, la presión en aurícula derecha, la presión pulmonar y la presión capilar pulmonar (PCP) estarán reducidas, mientras que en el taponamiento cardíaco o la disfunción del ventrículo derecho la presión de aurícula derecha aumentará, mientras la PCP será baja. En casos de que exista una obstrucción al flujo del DAVI, la PCP aumentará.
3. Evaluar las resistencias vasculares pulmonares. En un elevado porcentaje de pacientes en los que se implanta un DAVI como puente a la candidatura de trasplante cardíaco, la indicación es la hipertensión pulmonar severa combinada pre y post capilar. El impacto de los DAVI en las resistencias pulmonares se evidencia de modo precoz, si bien se recomienda reevaluar las resistencias pulmonares entre los 3 y 6 meses post-implante, ya que es cuando se va a producir el mayor descenso. Más allá de los 6 meses se reduce la posibilidad de que se produzca una reducción adicional relevante de las resistencias pulmonares.
4. Identificar al candidato en los que se pueda interrumpir el tratamiento con el DAVI por recuperación de la función cardíaca. El EHI permite valorar el directamente el GC y el comportamiento de la PCP cuando el soporte del DAVI se reduce al mínimo o, incluso, si se interrumpe temporalmente, para considerar si el paciente tolera detener la terapia.

COMENTARIO:

En este documento se hace referencia a la importancia de la valoración hemodinámica invasiva en los pacientes con IC avanzada que reciben un DAVI. Durante años, cirujanos cardíacos y cardiólogos, hemos centrado nuestro interés en el EHI previo al implante del DAVI, fundamentalmente para confirmar la situación de bajo GC y para identificar a aquellos pacientes con un mayor riesgo de fracaso de ventrículo derecho post-implante. Esto es un aspecto esencial de la valoración del candidato idóneo. El refinamiento en la selección de los candidatos, los avances tecnológicos y el mayor conocimiento de las complicaciones que sufren nuestros pacientes, cómo tratarlas y cómo prevenirlas, han permitido que la supervivencia post-implante haya sido progresivamente mejor. Sin embargo, el seguimiento y la optimización paciente con DAVI es complejo. Según los registros internacionales, sólo el 30% de los pacientes con DAVI presentan resultados óptimos al año de seguimiento, esto es: están vivos o trasplantados, tienen una clase funcional NYHA I o II, no han tenido eventos adversos o han tenido menos de tres reingresos en un año. El paciente soportado con DAVI, es aún un paciente con IC, y ésta es la principal causa de reingreso hospitalario.

El ecocardiograma continúa siendo una herramienta válida para el seguimiento rutinario de estos pacientes, sin embargo, es insuficiente para valorar en profundidad aspectos concretos de interés. La utilidad del ecocardiograma, además, parece más limitada con los dispositivos de tercera generación (HeartMate 3, HVAD), debido a la distorsión de la geometría ventricular y la horizontalización que producen en el ventrículo izquierdo en comparación con los dispositivos de segunda generación. Con los dispositivos de tercera generación, probablemente la ecocardiografía 3D aporte una información más útil que la ecocardiografía convencional, aunque sea más difícil de llevar a la práctica diaria.

Existe amplia evidencia de que la optimización del soporte con DAVI reduce de forma significativa la incidencia de los eventos adversos y mejora la calidad de vida de los pacientes. Este artículo muestra las aplicaciones y la utilidad del EHI para conseguir mejores resultados. En los programas en los que se realiza un EHI tras el implante de un DAVI, se comprobó que más del 50% de los pacientes dados de alta tenían una presión venosa central o una PCP elevadas en el EHI de control. Esto supone, pues, un amplio margen para mejorar no sólo el soporte con el DAVI, sino también, para la optimización del tratamiento médico de la IC. El estudio RAMP-IT-UP mostró que los pacientes tratados de acuerdo con el EHI tenían más del doble de ajustes en la medicación de la IC que los pacientes seguidos de modo habitual, y que tenían una mayor supervivencia y menos eventos adversos. La optimización hemodinámica está directamente relacionada no sólo con la reducción de los reingresos por IC, sino también con una menor tasa de eventos adversos relacionados con la hemocompatibilidad, esto es: sangrado digestivo, trombosis del DAVI e ictus.

Las guías de la International Society for Heart and Lung Transplantation de 2023 para pacientes con DAVI están en sintonía con los autores de este artículo, señalando el EHI como necesario en la valoración integral de los pacientes con DAVI, para reducir su morbimortalidad y, especialmente, para evaluar de una forma correcta al paciente con signos y síntomas persistentes de IC. Se debería, pues, implementar el EHI post-implante en todos los programas de IC avanzada que ofrecen el tratamiento con DAVI. Diseñar la estrategia en la que el EHI proporcione la información más útil con el menor riesgo para el paciente es algo que todavía está por dilucidar, y los avances más recientes, como los sistemas de monitorización remota de la presión arterial pulmonar o la monitorización de la IC con los dispositivos cardíacos electrónicos implantables ofrecen un futuro lleno de posibilidades.

REFERENCIA:

Rodenas-Alesina E, Brahmbhatt DH, Mak S, Ross HJ, Luk A, Rao V, et al. Value of Invasive Hemodynamic Assessments in Patients Supported by Continuous-Flow Left Ventricular Assist Devices. JACC Heart Fail. 2024; 12(1):16-27. doi: 10.1016/j.jchf.2023.08.019. 4