En las últimas décadas, la sustitución valvular aórtica quirúrgica se ha visto amenazada por el fenómeno TAVI, que ha pasado de ser un tratamiento exclusivo de pacientes con alto riesgo a ser la indicación en pacientes cada vez más jóvenes y con menor riesgo. En este contexto, la cirugía de sustitución valvular experimentó un cambio necesario, convirtiéndose en un procedimiento cada vez menos invasivo. Se han desarrollado técnicas de sustitución mediante toracotomía (MT) (ya sea anterolateral derecha, transversa derecha o longitudinal paraesternal derecha), esternotomía parcial (MS) y, en los últimos años, se ha implementado la cirugía endoscópica total (TT) en centros especializados.
Numerosos estudios han comparado la sustitución valvular aórtica mediante esternotomía total frente a MS o MT e incluso se han comparado las dos técnicas entre si (MS frente a MT). Sin embargo, el artículo que hoy analizamos de Interdisciplinary CardioVascular and Thoracic Surgery es el primer estudio que compara las tres técnicas miniinvasivas, incluyendo la TT y sin incluir pacientes intervenidos mediante esternotomía total.
Los autores realizan una revisión sistemática de 8 bases de datos con una serie de metaanálisis (MA) en red posteriores de los estudios finalmente seleccionados. De los 785 estudios incluidos en el screening, son seleccionados finalmente 25 (3 prospectivos y 22 retrospectivos), que implican cerca de 35.000 pacientes, y que se someten a un análisis de calidad riguroso. Los resultados quirúrgicos se analizaron mediante un MA de pacientes emparejados mediante análisis de propensiones, realizando comparaciones directas e indirectas de MT y TT frente a MS. Además, se realizaron los correspondientes análisis de heterogeneidad, análisis de sesgo de publicación y análisis de sensibilidad. De manera complementaria, se realizan dos análisis de subgrupos: en función del número de centros (uni/multicéntricos) y de cirujanos (un único cirujano/múltiples cirujanos). Si tenemos en cuenta que no todos los artículos incluidos comparan las tres técnicas y que los resultados difieren en cuanto a parámetros intraoperatorios, estancia, mortalidad y complicaciones, finalmente se obtienen resultados derivados de múltiples MAs con diferentes combinaciones de estudios y grupos de pacientes.
En cuanto a los resultados genéricos, el tiempo de CEC, tiempo isquemia y tiempo de cirugía fueron superiores en TT en comparación con MS y MT, que en general mostraron tiempos similares. Por el contrario, los pacientes intervenidos mediante TT acortaron el tiempo de ingreso en UCI con respecto a MS y MT, que fueron nuevamente similares. La mortalidad fue similar en las tres técnicas, si bien el MA de mortalidad fue el que demostró mayor heterogeneidad. Las complicaciones postoperatorias fueron también similares en los tres grupos, con excepción de las complicaciones neurológicas que fueron menores en el grupo TT en comparación con MS.
COMENTARIO:
La sustitución valvular aórtica mediante técnicas miniinvasivas se está convirtiendo en la alternativa más potente que ofrecemos los cirujanos cardiacos frente a la TAVI, que gana indicaciones según pasan los años a pesar de la falta de estudios con seguimiento a largo plazo. En este escenario, analizar los resultados de las diferentes técnicas miniinvasivas parece algo crucial. Sin embargo, la dificultad que entraña comparar diferentes técnicas en diferentes hospitales de manera conjunta y sin presencia de sesgos no puede menospreciarse.
El artículo que nos atañe realiza una revisión sistemática de la literatura, minuciosa y bien estructurada en diferentes bases de datos, realizando posteriormente los análisis de calidad correspondientes. De los estudios que finalmente se incluyen en el MA en red, debemos mencionar que solamente tres estudios incluyen pacientes intervenidos mediante TT, de los cuales únicamente uno de ellos incluye una comparación directa entre las tres técnicas miniinvasivas y otro compara TT y MT. El resto de los estudios incluidos comparan MS y MT. Además, a pesar de que los autores incluyen pacientes emparejados por análisis de propensiones, informan del posible sesgo por la limitada disponibilidad de datos. Parece algo lógico pensar que existan diferencias entre los estudios observacionales incluidos en cuanto a escenario, protocolos, experiencia, continente, prótesis implantadas, etc. que nos obliguen a tener cuidado con las conclusiones obtenidas.
En cuanto a los resultados, no parece sorprendente el incremento de los tiempos quirúrgicos en el caso de TT, pero si la similitud entre MS y MT. A pesar de que los resultados genéricos demuestran un tiempo de CEC, tiempo isquemia y tiempo de cirugía similares en MT y MS, en el análisis de subgrupos encontramos que realmente esto ocurre en los estudios unicéntricos o de un solo cirujano (centros en definitiva especializados). Sin embargo, en los estudios múlticéntricos o de múltiples cirujanos, la MT resultó con tiempos más prolongados que la MS. Lo mismo ocurre con el tiempo de ingreso en UCI y de ingreso hospitalario total, donde en los estudios de múltiples centros o cirujanos el tiempo de ingreso fue similar entre MS y MT, mientras que en los especializados (estudios unicéntricos o de un único cirujano), la MT resultó con menores tiempos de ingreso en UCI y de hospitalización.
Como ya hemos mencionado, la mortalidad fue similar entre las tres técnicas. No obstante, los autores no pueden descartar la presencia de sesgos de publicación en este campo ni la influencia excesiva de algún estudio individual en el análisis de sensibilidad. Las complicaciones postoperatorias fueron también similares en los tres grupos, pero nuevamente encontramos diferencias en los análisis de subgrupos: el sangrado postoperatorio entre MS y MT fue diferente entre estudios unicéntricos y multicéntricos, al igual que los tiempos de ventilación mecánica, entrando nuevamente en juego la experiencia de cada centro y los protocolos específicos.
En definitiva, estamos ante una revisión sistemática y MA de gran calidad y rigor que nos arroja datos sobre las diferencias entre las tres técnicas de sustitución valvular aórtica miniinvasivas disponibles. Aunque tengamos que interpretar los datos con cautela y teniendo en cuenta las diferencias inherentes entre los estudios incluidos y los diferentes tipos de análisis, los autores nos invitan a apreciar las ventajas de la sustitución valvular aórtica mediante TT. La rápida recuperación de los pacientes, así como el menor riesgo de complicaciones neurológicas y hemorrágicas parece compensar unos tiempos de cirugía, CEC e isquemias superiores. Se necesitan en este ámbito nuevos estudios prospectivos multicéntricos que incluyan comparaciones entre las tres técnicas y que nos ayuden a corroborar los resultados obtenidos.
REFERENCIAS:
Husen TF, Vidya AP, Heuts S, Prasetyo A, Nugroho AKZ, Lorusso R et al. Comparative Study of Different Minimally Invasive Aortic Valve Replacement Techniques: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Interdiscip CardioVasc Thorac Surg 2025; doi:10.1093/icvts/ivaf244.
Yilmaz A, Van Genechten S, Claessens J, Packlé L, Maessen J, Kaya A. A totally endoscopic approach for aortic valve surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2022 Nov 3;62(6):ezac467. doi: 10.1093/ejcts/ezac467. PMID: 36165709.
