El proverbio dice que “lo que muy bueno es, no puede del todo bueno ser”. Y es que las bondades del TAVI han sido proclamadas a los cuatro vientos, alcanzando cuotas de implantes aún sin techo en todo el mundo. Este imperio sin control es fruto de múltiples factores que aún hoy, no han sido motivo de un análisis independiente y sincero. Y es que, probablemente, la verdad sea lo que más duele… y lo que menos interesa.
Dentro de este contexto tendente a reverso tenebroso, el trabajo que hoy nos ocupa va precisamente de eso, de arrojar luz y contar la verdad. Y nadie mejor que los registros para tal fin. Con un mundo globalizado y centros altamente tecnificados e informatizados hasta niveles galácticos, puede hacerse un registro de casi de todo. Y este es el caso del registro EXPLANT-TAVR, multicéntrico internacional con participación de 44 instituciones de gran renombre en el mundo occidental. No obstante, aunque Europa (sobre todo, Alemania, aunque también Francia e Italia), junto a EEUU, siguen siendo la referencia internacional en la materia, se hecha de menos la inclusión de datos asiáticos y de países con pujante desarrollo del intervencionismo y la cirugía cardiaca como africanos y, sobre todo, sudamericanos.
El registro monográfico se centra en el explante de dispositivos TAVI ocurridos durante el seguimiento postimplante. Los motivos para dicho explante comprendieron diferentes indicaciones que agruparemos en infecciosas (endocarditis protésica) y no infecciosas (degeneración estructural, desproporción prótesis-paciente, fuga paravalvular y trombosis). Estas categorías se corresponden exactamente con los criterios VARC y, a efectos de las no infecciosas, fue un comité (verdadero Heart-Team) el que determinó el por qué los pacientes eran candidatos a intervención quirúrgica y no a una solución percutánea.
El estudio planteó comparaciones sencillas, pero no simples, arrojando datos que, como mínimo nos llamarán la atención. En total, 372 pacientes fueron incluidos en el trabajo con explantes realizados entre 2011 y 2022. Estos se correspondieron con 188 causas no infecciosas y 184 endocarditis. Para permitir la comparación se planteó un ajuste por análisis de propensiones y se aprovechó el grupo de endocarditis para comparar los resultados si esta ocurrió antes o después de 18 meses postimplante.
Entre las causas de explante no infeccioso, las más frecuentes fueron la disfunción estructural (55.9%), la fuga paravalvular (43%) y la desproporción prótesis paciente (20.2%). Dos de estos factores aún en el mundo TAVI se tienen a gala que son al menos comparables, si no superiores, a las bioprótesis quirúrgicas. Claro está que, como no disponemos de la tasa que suponen los 372 explantes respecto de los implantes y que, de media, estos han supuesto 34 casos cada año (<1 por centro), no parecen algo tan frecuente (sobre todo a la vista del volumen de implantes de los centros participantes).
Los autores encontraron que los pacientes que requirieron explante por endocarditis fueron de mayor edad que los de causas de disfunción. Los resultados postoperatorios de los pacientes afectados por endocarditis fueron, como era de esperar, peores, con estancias más prolongadas en unidad de cuidados intensivos y hospitalarias. La endocarditis afectó significativamente más a las prótesis balón-expandibles (61,5% vs. 38,5%; p < 0,001) mientras que la disfunción no infecciosa afectó más a las autoexpandibles (58,3% vs. 41,7%; p < 0,001). Algunas de las tasas de complicaciones fueron llamativamente altas para los procedimientos de explante, como la necesidad de implante de marcapasos (18-19%), ictus (que fue superior para los pacientes afectados de endocarditis, 8,6%, respecto de los de disfunción no infecciosa, 2,9%; p = 0,032) o sangrado grave (11-12%). Todo ello condicionó tasas de mortalidad, tras ajuste de los grupos del 15-17% a 30 días y del 32-34% al año, sin diferencias significativas entre las dos etiologías. Un dato curioso reside en el tiempo transcurrido desde el implante hasta la ocurrencia del evento adverso, que fue marcadamente más corto para la endocarditis (media 10,4 meses, con un preocupante acúmulo de casos en fases precoces) frente a la disfunción estructural (media 19,9 meses, con ocurrencia más tendida en el tiempo); log-rank p < 0,001. En cuanto al análisis de la supervivencia por endocarditis si ocurría precoz o tardíamente (corte en 18 meses), curiosamente los resultados fueron mejores cuando esta tuvo lugar precozmente con una mortalidad a un año del 19,3% frente al 26% del explante tardío, p = 0,038. Este hecho no hace sino camuflar la agresividad de la endocarditis al prevalecer en la mortalidad la ocurrida periprocedimiento, en relación con la facilidad de explante del dispositivo, el principal talón de Aquiles de esta complicación y que a continuación analizaremos.
Con este importante trabajo, que sienta algunas de las referencias sobre los resultados esperados de la solución de este tipo de complicaciones, los autores concluyen que el registro EXPLANT-TAVR confirma que el explante de TAVI se trata de un procedimiento de alto riesgo de mortalidad y complicaciones postoperatorias, especialmente si la etiología es por endocarditis.
COMENTARIO:
Este registro confirma resultados casi idénticos en cuanto a la elevada mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca tras haber recibido una TAVI previa, comparables a los estudios más relevantes disponibles hasta la fecha y analizados aquí en este blog (registro de la base de datos de la STS desde 2012 hasta 2023 y los registros de Terapia Valvular Transcatéter de Michigan y de la STS desde 2012 hasta 2019). La mayor novedad del registro EXPLANT-TAVR es que demuestra esta alta mortalidad incluso en los casos sin endocarditis y confirma el mal pronóstico de estos pacientes a medio plazo.
Algunos argumentos y críticas para el análisis del trabajo ya los hemos hecho con anterioridad: muestra limitada para el análisis de subgrupos, falta de representatividad de la actividad en otros medios de menor “excelencia”, desconocimiento de las tasas reales en las que ocurren estas complicaciones y que permitirían contextualizarlas para la toma de decisiones en la práctica clínica y ausencia de detalles sobre la técnica quirúrgica seguida.
A efectos del último punto, querría ofrecer una reflexión sobre la técnica a seguir. Dentro de la heterogeneidad existente aún hoy en día y que, muy probablemente, haya que estar preparado para eventualidades de lesión de la raíz aórtica y los ostia coronarios, la experiencia difundida por algunos grupos parece ir perfilando la técnica como enfrentarse a este escenario de calamidad. Primeramente, es conveniente diferenciar entre el explante de las prótesis balón expandibles y las autoexpandibles. La principal diferencia se sitúa en el abordaje de aortotomía, siendo en las primeras a una altura similar a la habitual de una sustitución valvular aórtica. En el caso de las segundas, quedaría imposibilitando un posterior abordaje de la válvula aórtica si se hiciera por encima del nivel de stent. Esto obliga a una apertura en vecindad del “bigote adiposo” de la aorta, liberando las adherencias de la aortotomía superior para poder acceder a la raíz aórtica. En dicho abordaje, común para ambos tipos de TAVI, parece imponerse la técnica de división del dispositivo por sección del mallado del stent. Un gesto que puede facilitarlo es la extirpación de los velos del TAVI, dejando sólo el stent para actuar sobre él con un dispositivo cortante. Múltiples instrumentos han sido propuestos: tijeras potentes como las de Mayo, cizallas para el corte de los cerclajes de esternotomía, etc. Sin embargo, existe un tipo de tijeras, utilizadas en Odontología, para la sección de alambres en puentes dentarios y brackets de ortodoncia, que pueden ser de gran utilidad y de recomendada incorporación al armamentario de nuestras cajas de instrumental. Dedicadas al corte específico de alambres de acero, permitirían seccionar el stent celda a celda. Posteriormente, otro instrumento útil puede ser la espátula de endarterectomía para separar el stent de la pared aórtica y, posteriormente, de los velos de la válvula nativa. La experiencia con los explantes de prótesis Perceval® nos enseñan que, una vez seccionada, tiende a enrollarse sobre sí misma. Sin embargo, este efecto no parece tener lugar con los TAVI, que demuestran mayor fuerza radial, siendo necesario aplicar ligaduras o suturas sobre el stent para irlo plegando a medida que se desprende de la pared aórtica o apelar a las propiedades del estado martensita del nitinol, una vez es enfriado (tips and tricks analizados recientemente en nuestro blog).
La segunda reflexión parte de uno de los apartados del trabajo, que muestra preocupación respecto de las endocarditis sobre TAVI. Aunque el trabajo no aporta datos microbiológicos advierten de dos agentes causales en dos momentos evolutivos concretos. El primero, los estafilococos, en relación a la contaminación periprocedimiento. Pensemos que el TAVI exige un crimpado y abordajes percutáneos, donde la contaminación puede ocurrir con más frecuencia. Los autores apelan a un cuidado extremo de las medidas de antisepsia, habida cuenta de la excelencia de los centros incluidos en el registro. Ni que decir tiene que muchos hemos podido hacer estancias en algunos de esos centros y comparar la pulcritud de cirujanos y, sobre todo, cardiólogos intervencionistas respecto de lo que estamos acostumbrados en nuestras unidades. De hecho, los autores reconocen una menor tasa de endocarditis estafilocócicas en prótesis quirúrgicas que en TAVI, sin dar datos. Estoy seguro de que en nuestro medio existe un infradiagnóstico e infradeclaración de esta complicación, en relación a considerar a los pacientes no quirúrgicos. El segundo agente son los enterococos, sobre todo el faecalis, en relación a una mayor tasa de infecciones de orina o traslocación intestinal propia de una población añosa. Todo ello se complementa con una llamada a la toma de precauciones de profilaxis antibiótica en portadores de TAVI y un tratamiento agresivo de las infecciones.
En definitiva, parece que la saga sigue teniendo ramificaciones, y hoy toca el análisis de una complicación tan terrible como es el explante de un TAVI. Aunque este trabajo muestra algunos aspectos que podemos esperar en cuanto a resultados, todavía es un terreno que aúna falta de experiencia y presentación esporádica que le dan un cierto trasfondo de heroicidad. Desgraciadamente, en cirugía, los buenos resultados parten de la estandarización y las proezas mejor dejarlas para el cine. Debemos minimizar la ocurrencia de este tipo de complicaciones por medio de la perfecta selección de pacientes teniendo en cuenta que, aunque infrecuentes, no son imposibles. Los cirujanos somos buenos conocedores de los resultados de una primera reintervención de una bioprótesis que no son, ni por asomo, tan malos, en relación con un menor riesgo de lesión de las estructuras de la raíz aórtica. Combatir la fuerza radial del stent es la clave. Y dado que, a buen seguro, la frecuencia de este tipo de procedimientos se incrementará, hasta entonces, que la fuerza nos acompañe… para ir cortando las celdas del stent.
REFERENCIA:
Marin-Cuartas M, Tang GHL, Kiefer P, Fukuhara S, Lange R, Harrington KB, et al.; EXPLANT-TAVR Investigators. Transcatheter heart valve explant with infective endocarditis-associated prosthesis failure and outcomes: the EXPLANT-TAVR international registry. Eur Heart J. 2024 May 31:ehae292. doi: 10.1093/eurheartj/ehae292.
